Cara Memerhati dan Mengelak Ralat pada EOB Anda

Penjelasan Manfaat (EOB) ialah borang atau dokumen yang mungkin dihantar kepada anda oleh syarikat insurans anda selepas anda mendapat perkhidmatan penjagaan kesihatan dan tuntutan telah dikemukakan kepada syarikat insurans anda.

(Perhatikan bahawa jika anda mendaftar dalam Medicare Asal, anda akan menerima Notis Ringkasan Medicare, yang serupa tetapi tidak sama dengan EOB. Walau bagaimanapun, jika anda mempunyai pelan Medicare Part D atau perlindungan Medicare Advantage, mereka akan menghantar EOB.)

Bergantung pada keadaan, penanggung insurans anda mungkin telah membayar sebahagian atau semua caj—selepas diskaun yang dirundingkan rangkaian—dan anda mungkin atau mungkin tidak menerima bil untuk sebahagian daripada caj tersebut. (Perhatikan bahawa EOB dihantar oleh syarikat insurans anda, dan bukan bil; jika anda menerima bil, ia akan datang daripada pembekal penjagaan kesihatan atau hospital yang merawat anda, tetapi jumlah yang akan dibilkan hendaklah dimaklumkan pada EOB.)

EOB anda sepatutnya menyampaikan semua ini dengan jelas, tetapi kadangkala maklumat itu boleh terasa berat dan menggoda untuk hanya memasukkan EOB ke dalam laci tanpa melihatnya, terutamanya jika anda berhadapan dengan situasi perubatan yang rumit di mana anda menerima banyak EOB .

Tetapi EOB anda ialah tingkap kepada sejarah bil perubatan anda. Semak dengan teliti untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang mana tuntutan telah dikemukakan, jumlah pembekal penjagaan kesihatan anda terima dan bahagian bil anda adalah betul, dan diagnosis serta prosedur anda disenaraikan dan dikodkan dengan betul.

Pejabat pengamal, hospital dan syarikat pengebilan perubatan kadangkala membuat kesilapan pengebilan. Kesilapan sedemikian boleh mendatangkan kesan kewangan jangka panjang yang menjengkelkan dan berpotensi serius. EOB juga boleh menjadi petunjuk kepada penipuan bil perubatan. Syarikat insurans anda mungkin membayar untuk perkhidmatan yang dibilkan bagi pihak anda yang tidak anda terima.

Contoh

Pengebilan Berganda

Mary J. melawat doktor penjagaan primernya (PCP) dan menjalani X-ray dada kerana batuk kronik. PCPnya menghantar X-ray kepada ahli radiologi untuk dibaca.

Bulan berikutnya Mary mendapat EOB dan bil daripada ahli radiologi. Apabila dia melihat EOBnya, dia menyedari bahawa kedua-dua PCPnya dan pakar radiologi mengebil syarikat insuransnya untuk membaca X-ray. Syarikat insurans menolak tuntutan ini daripada PCP—walaupun mereka membayar PCP untuk lawatan pejabat—dan hanya membayar pakar radiologi untuk membaca X-ray.

Dalam kes ini, pejabat PCP Mary mungkin menangkap kesilapan dan memadamkan jumlah yang dibilkan. Tetapi penting juga bagi Mary untuk memberi perhatian kepada bil yang dia terima daripada pejabat PCP, untuk memastikan bahawa mereka tidak menyerahkan caj kepadanya selepas penanggung insurans menolak bil tersebut.

Dalam sesetengah kes, pesakit bertanggungjawab untuk caj yang tidak dilindungi oleh syarikat insurans. Tetapi dalam keadaan seperti ini, di mana bil dihantar secara tidak sengaja, pesakit tidak bertanggungjawab untuk membayarnya. Ini harus dikomunikasikan dengan jelas pada EOB, tetapi sekali lagi, pesakit boleh melindungi diri mereka dengan menyedari situasi seperti ini.

Tersilap Mengira Jumlah Insurans Anda

Robert M. menjalani pembedahan pesakit luar pada tangannya. Dia berada dalam PPO dan dia membayar insurans bersama sebanyak 20% untuk prosedur pesakit luar (kami akan menganggap dia sudah memenuhi deduktibelnya untuk tahun itu).

Selepas pembedahan, dia telah dihantar bil daripada syarikat pengebilan pakar bedah sebanyak $1000, iaitu 20% daripada bil $5000 pakar bedah itu. Walau bagaimanapun, apabila Robert menerima EOB beliau, beliau menyatakan bahawa walaupun pakar bedah membilkan $5000, pelan kesihatan Robert mempunyai kadar rundingan sebanyak $3,000 untuk pembedahan ini, dan EOB menunjukkan bahawa $2,000 yang lain akan dihapus kira sebagai sebahagian daripada perjanjian rangkaian pakar bedah. dengan syarikat insurans Robert.

Robert melakukan pengiraan dan menganggap bahawa dia sepatutnya membayar $600 dan bukannya $1,000, kerana dia hanya perlu membayar 20% daripada $3000, bukan 20% daripada $5000. Pelan kesihatannya mengesahkan bahawa ia betul dan Robert dapat membayar $600 dan bukannya $1000.

Situasi seperti ini kadangkala boleh timbul jika pejabat perubatan membuat bil kepada pesakit sebelum tuntutan diproses oleh syarikat insurans. Ini boleh berlaku jika pejabat meminta pesakit membayar pada masa perkhidmatan dan bukannya menunggu bil tiba. Secara amnya, anda sepatutnya menjangkakan perlu membayar pada masa perkhidmatan jika anda bertanggungjawab untuk jumlah copay rata dan mungkin jika anda bertanggungjawab untuk jumlah boleh ditolak rata.

Tetapi insurans bersama harus diproses oleh syarikat insurans sebelum pesakit diminta membayar, kerana ia akan menjadi peratusan daripada kadar yang dirundingkan rangkaian, bukannya peratusan daripada jumlah yang dibilkan.

Diagnosis atau Prosedur yang Salah

Zahara D. pergi ke PCPnya kerana sakit tekak. Apabila dia menerima EOBnya, dia menyedari bahawa bukannya mengebil untuk budaya tekak, pejabat pengamalnya telah tersilap membuat bil untuk ujian darah diabetes. Program komputer yang digunakan oleh syarikat pengebilan penyedia penjagaan kesihatannya secara automatik meletakkan diagnosis diabetes, yang tidak dimiliki Zahara.

Zahara sangat bijak menghubungi pelan kesihatannya dan pejabat pengamalnya untuk membetulkan ralat diagnosis bagi memastikan semua bahagian sejarah perubatannya direkodkan dengan tepat.

Penyedia penjagaan kesihatannya menyerahkan semula tuntutan dengan kod yang betul dan syarikat insurans memprosesnya semula. Memandangkan budaya tekak dan ujian kencing manis mungkin mempunyai harga yang sangat berbeza, Zahara menunggu sehingga tuntutan kedua diproses sebelum menghantar sebarang wang ke pejabat pengamalnya untuk insurans bersamanya.

Penipuan Insurans dan Kecurian Identiti Perubatan

Selain daripada mempunyai tekanan darah tinggi yang terkawal, Jerry R. berada dalam kesihatan yang sangat baik dan gemar bermain golf dalam komuniti persaraannya di Florida. Dia mendaftar di Original Medicare dan melawat penyedia penjagaan kesihatannya dua hingga tiga kali setahun.

Jerry menerima Notis Ringkasan Medicare yang menunjukkan bahawa dia telah menerima kerusi roda, katil hospital untuk kegunaan rumah dan mesin mudah alih untuk membantunya bernafas.

Jerry menghubungi pejabat pembekal penjagaan kesihatannya untuk mengesahkan bahawa pengamalnya tidak tersalah membuat bil untuk pesakit lain. Jururawat di pejabat pengamalnya memberitahu Jerry ini kemungkinan besar penipuan Medicare dan dia memberinya nombor amaran penipuan untuk dihubungi. Jerry berkongsi kertas kerjanya dengan pejabat Medicare tempatan.

Menukar Pelan Kesihatan

Martha S. baru-baru ini bertukar kerja dan terpaksa menukar rancangan kesihatan. Seminggu selepas pelan kesihatan baharunya berkuat kuasa, dia mengadakan lawatan pengamal untuk susulan kolesterol tingginya. Bersama dengan lawatan pejabatnya, Martha juga menjalani beberapa ujian darah. Dia terkejut apabila menerima EOB yang menunjukkan bahawa tuntutan penyedia penjagaan kesihatan dan makmal untuk perkhidmatannya telah dinafikan. Martha perasan bahawa EOB bukan dari rancangan kesihatan baharunya.

Martha menghubungi pejabat pembekal penjagaan kesihatannya dan mendapati bahawa pejabat pengebilan tidak mengemas kini maklumatnya dan telah mengebilkan pelan kesihatannya sebelum ini. Sebaik sahaja mereka menyelesaikan butiran, pejabat perubatan dapat menyerahkan semula tuntutan kepada syarikat insurans baharu Martha.

Semak Setiap Bil EOB dan Perubatan

Mula-mula, pastikan anda menerima EOB selepas setiap lawatan ke pengamal anda atau penyedia penjagaan kesihatan lain. Setiap kali pembekal mengemukakan tuntutan bagi pihak anda, syarikat insurans anda mesti menghantar EOB kepada anda. Hubungi pelan kesihatan anda jika anda tidak mendapat EOB dalam tempoh enam hingga lapan minggu selepas perkhidmatan berkaitan kesihatan.

(Original Medicare menghantar Notis Ringkasan Medicare setiap tiga bulan, untuk pendaftaran yang mempunyai tuntutan dalam tempoh tiga bulan itu. Tidak seperti EOB daripada penanggung insurans swasta, MSN tidak dihantar selepas setiap tuntutan.)

Apabila Anda Mendapat EOB Anda

Semak untuk memastikan tarikh dan perkhidmatan yang anda terima adalah betul. Jika anda mendapati kesilapan atau anda tidak pasti tentang kod, hubungi pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda dan minta kerani pengebilan untuk menerangkan perkara yang anda tidak faham.

Berhati-hati terhadap kemungkinan penipuan pengebilan atau kecurian identiti perubatan. Jika anda tidak menerima perkhidmatan atau peralatan yang disenaraikan di EOB, hubungi pelan kesihatan anda (penipuan secara terang-terangan—berbanding dengan kesilapan—jarang berlaku, tetapi kadangkala ia berlaku).

Baca ulasan atau penerangan kod di bahagian bawah atau belakang EOB anda. Kenyataan ini akan menjelaskan mengapa pelan kesihatan anda tidak membayar untuk perkhidmatan atau prosedur tertentu atau membayar kurang. Beberapa kenyataan biasa ialah:

• pembekal di luar rangkaian—anda telah menggunakan pembekal yang tidak berada dalam rangkaian pelan kesihatan anda dan perkhidmatan itu mungkin tidak dilindungi atau mungkin tertakluk kepada potongan yang lebih tinggi dan/atau insurans bersama
• perkhidmatan bukan manfaat dilindungi—insurans anda tidak melindungi perkhidmatan ini, seperti prosedur kosmetik
• perkhidmatan tidak diperlukan dari segi perubatan—pembekal penjagaan kesihatan anda tidak mendokumenkan bahawa perkhidmatan atau prosedur diperlukan untuk kesihatan atau kesejahteraan anda (bergantung pada keadaan, rayuan yang berjaya mungkin menyebabkan tuntutan dibayar)
• kod tidak sah—menunjukkan bahawa pembekal penjagaan kesihatan anda membuat ralat pengekodan, sama ada dalam diagnosis atau prosedur anda

Jika tuntutan anda ditolak kerana mana-mana sebab ini, fahami bahawa anda boleh mengemukakan rayuan jika anda rasa penafian itu tidak wajar. Selagi pelan kesihatan anda belum dibuat, Akta Penjagaan Mampu menjamin hak anda untuk mendapatkan rayuan dalaman, dan jika itu tidak berjaya, rayuan luaran. Itu tidak bermakna anda akan memenangi rayuan anda, tetapi ini bermakna syarikat insurans perlu mempertimbangkan rayuan anda dan juga membenarkan semakan luaran.

Terdapat beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengemukakan tuntutan perubatan. Sepanjang perjalanan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses itu boleh membuat kesilapan. Jika tuntutan anda telah ditolak, jangan malu untuk menghubungi kedua-dua pejabat pembekal penjagaan kesihatan anda dan pelan kesihatan anda.