Bagaimanakah Boleh Potongan Agregat Keluarga Berfungsi?

Deduktibel agregat merujuk kepada sistem kebanyakan pelan kesihatan boleh ditolak tinggi (HDHP) yang secara tradisinya digunakan untuk deduktibel keluarga. Ia berfungsi secara berbeza daripada deduktibel terbenam yang lebih biasa digunakan dalam insurans kesihatan bukan HDHP.

Mari lihat cara ia berfungsi, serta beberapa perubahan peraturan yang telah dilaksanakan untuk melindungi pengguna dalam pelan dengan potongan agregat.

Perubahan yang Berlaku pada 2016

Potongan agregat masih boleh digunakan dan diterangkan secara terperinci di bawah. Tetapi sejak 2016, semua pelan kesihatan keluarga mesti mempunyai maksimum yang perlu dibelanjakan. Jumlah ini tidak boleh melebihi maksimum yang boleh dibuat untuk tahun tersebut. Ini terpakai kepada semua rancangan kesihatan bukan datuk (dan rancangan kesihatan bukan nenek; rancangan kesihatan nenek masih wujud di banyak negeri) dalam pasaran insurans individu dan kumpulan.

Sebagai contoh, pada tahun 2021, maksimum keluar dari poket individu ialah $8,550 dan pada tahun 2022, ia akan menjadi $8,700. Tidak kira cara pelan menstrukturkan boleh ditolaknya, tiada seorang pun ahli pelan keluarga boleh bertanggungjawab untuk caj lebih daripada $8,550 untuk perbelanjaan dilindungi dalam rangkaian pada 2021, atau untuk perbelanjaan dilindungi dalam rangkaian lebih daripada $8,700 pada 2022.

Jadi pelan kesihatan tidak boleh mempunyai, sebagai contoh, potongan agregat $10,000. Pelan masih boleh mempunyai potongan agregat $6,000, sebagai contoh, kerana itu adalah lebih rendah daripada maksimum yang boleh dikeluarkan dari poket individu.

Selain itu, pelan masih boleh mempunyai deduktibel keluarga yang lebih tinggi daripada maksimum keluar dari poket individu. Tetapi mereka hanya boleh dipenuhi jika lebih daripada seorang ahli keluarga mempunyai tuntutan. Ini kerana pelan tidak lagi boleh menghendaki seorang ahli keluarga untuk memenuhi agregat deduktibel keluarga yang melebihi maksimum yang perlu dikeluarkan (ditetapkan setiap tahun oleh HHS).

Dengan mengambil kira itu, mari kita lihat cara deduktibel agregat berfungsi.

Bagaimanakah Penolakan Agregat Berfungsi?

Dengan potongan agregat keluarga, pelan kesihatan tidak mula membayar perbelanjaan penjagaan kesihatan selepas potongan bagi sesiapa sahaja dalam keluarga sehingga keseluruhan potongan keluarga telah dipenuhi. Sebaik sahaja agregat deduktibel keluarga telah dipenuhi, perlindungan insurans kesihatan bermula untuk seluruh keluarga.

Terdapat dua cara penolakan agregat boleh dipenuhi:

1. Memandangkan setiap ahli keluarga menggunakan dan membayar perkhidmatan penjagaan kesihatan, amaun yang mereka bayar sendiri untuk perkhidmatan tersebut dikreditkan ke dalam potongan agregat keluarga. Selepas beberapa ahli keluarga telah membayar perbelanjaan boleh ditolak, jumlah gabungan perbelanjaan tersebut mencapai agregat boleh ditolak. Pelan kesihatan kemudiannya mula membayar perbelanjaan penjagaan kesihatan seluruh keluarga (sama ada sepenuhnya atau dengan pembahagian insurans bersama yang terpakai pada pelan selepas potongan dipenuhi).
2. Seorang ahli keluarga mempunyai perbelanjaan penjagaan kesihatan yang tinggi. Amaun yang dia bayar keluar dari poket untuk perbelanjaan tersebut cukup besar untuk memenuhi agregat boleh ditolak keluarga. Pelan kesihatan kemudiannya mula membayar perbelanjaan penjagaan kesihatan seluruh keluarga, walaupun hanya seorang ahli keluarga telah membayar apa-apa ke arah potongan agregat.

Apakah Perbelanjaan Dikira Terhadap Potongan Agregat Keluarga?

Satu-satunya perbelanjaan HDHP anda akan dikira dalam penolakan agregat anda ialah perbelanjaan untuk manfaat pelan kesihatan yang dilindungi. Dan jika pelan itu ialah HMO atau EPO, perkhidmatan itu mungkin perlu diterima daripada pembekal perubatan dalam rangkaian, kerana pelan tersebut pada umumnya tidak meliputi penjagaan perubatan di luar rangkaian.

Jika pelan itu ialah PPO atau POS, ia berkemungkinan akan menyediakan perlindungan untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi dengan maksimum boleh ditolak dan keluar dari poket yang lebih tinggi. Maksimum yang dihuraikan di atas hanya terpakai untuk penjagaan dalam rangkaian. Pelan kesihatan boleh mempunyai had yang lebih tinggi jika ia menyediakan perlindungan di luar rangkaian, jadi pastikan anda memahami cara pelan kesihatan anda berfungsi.

Selagi anda kekal dalam rangkaian, doktor atau hospital akan menyerahkan tuntutan bagi pihak anda dan anda akan dapat melihat kemajuan ke arah deduktibel anda mengenai penjelasan manfaat yang dihantar oleh syarikat insurans anda kepada anda.

Jika anda mempunyai pelan yang menyediakan perlindungan di luar rangkaian, anda mungkin perlu memfailkan tuntutan anda sendiri jika anda melihat pembekal di luar rangkaian. Anda akan mahu melakukan ini walaupun anda tahu bahawa anda belum memenuhi deductible dan perlu membayar sendiri kos penuh. Ini akan membolehkan syarikat insurans anda menjejaki kemajuan anda ke arah deduktibel di luar rangkaian anda. Jika anda akhirnya menemuinya sepanjang tahun itu, syarikat insurans anda akan mula membayar sebahagian daripada perbelanjaan luar rangkaian anda juga (sekali lagi, banyak pelan kesihatan tidak melindungi penjagaan di luar rangkaian sama sekali, melainkan ia adalah kecemasan , jadi ini mungkin tidak terpakai untuk rancangan anda).

Apakah Perbelanjaan Yang Dikecualikan Daripada Potongan Agregat?

Di Amerika Syarikat, Akta Penjagaan Mampu Mampu menghendaki pelan kesihatan membayar perkhidmatan penjagaan kesihatan pencegahan tanpa memerlukan sebarang bentuk perkongsian kos. Ini bermakna insurans akan membayar untuk perkara seperti suntikan selesema anda, imunisasi anak-anak anda dan mamogram saringan anda walaupun anda masih belum membayar deductible anda (perhatikan bahawa tidak semua penjagaan pencegahan dilindungi tanpa sebarang kos).

Cara Boleh Potongan Agregat Berfungsi pada 2016 dan Seterusnya

Di bawah peraturan baharu yang berkuat kuasa pada tahun 2016, pelan kesihatan tidak boleh menghendaki mana-mana individu membayar deduktibel yang lebih tinggi daripada had persekutuan untuk maksimum yang perlu dikeluarkan untuk perlindungan individu, walaupun orang itu dilindungi di bawah agregat boleh ditolak keluarga (untuk 2021, ia ialah $8,550; untuk 2022, ia ialah $8,700).

Satu contoh menggambarkan cara ini berfungsi:

Katakan agregat boleh ditolak untuk pelan keluarga 2021 anda ialah $12,000. Sebaik sahaja mana-mana ahli keluarga individu telah membayar $8,550 ke arah amaun boleh ditolak agregat pada 2021, perlindungan untuk individu tersebut mesti bermula tanpa memerlukan perkongsian kos lanjut seperti copay atau insurans bersama.

Liputan orang ini bermula kerana dia kini telah mencapai had keluar dari poket yang sah untuk seseorang individu. Walau bagaimanapun, perlindungan untuk ahli keluarga anda yang lain masih tidak akan bermula sehingga keseluruhan potongan agregat keluarga telah dipenuhi.