Bagaimana Medicare Menangani Penentu Sosial Kesihatan

Ia memerlukan lebih daripada penjagaan kesihatan untuk menjadi sihat. Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi kesihatan anda di luar pejabat doktor—berapa banyak wang yang anda hasilkan, tempat tinggal anda dan akses kepada sumber seperti makanan segar dan air bersih, sebagai permulaan.

Medicare menjadi proaktif dengan mereka bentuk program yang menangani isu ini. Pusat Medicare dan Medicaid (CMS) percaya tindakan sedemikian akan mengurangkan kos penjagaan kesihatan untuk penerima Medicare dan Medicaid. Lebih penting lagi, ia akan membantu mempromosikan program kesihatan awam yang memastikan orang ramai lebih sihat.

Penentu Sosial Penjagaan Kesihatan

Orang Sihat 2020 ialah inisiatif yang diambil oleh Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia AS dengan matlamat untuk mengurangkan penyakit dan kecederaan yang boleh dicegah, menghapuskan jurang penjagaan kesihatan, meningkatkan kualiti hidup dan menggalakkan kesihatan untuk semua orang. Inisiatif ini telah mengenal pasti lima penentu sosial yang menjejaskan kesihatan kita.“”

• Kestabilan ekonomi: Keupayaan untuk membayar makanan, perumahan, dan keperluan hidup yang lain (iaitu, ubat preskripsi) mempunyai kesan yang jelas terhadap kesihatan. Akses kepada latihan pekerjaan, pekerjaan dengan gaji yang sesuai dan peluang untuk pekerjaan yang stabil juga penting.

• Pendidikan: Tahap pendidikan dan celik huruf mempengaruhi kesihatan dan kesejahteraan. Orang bukan sahaja lebih berkemungkinan untuk meningkatkan peluang pekerjaan, tetapi mereka juga lebih cenderung untuk mengamalkan tingkah laku yang sihat jika mereka mempunyai lebih banyak pendidikan.

• Konteks sosial dan komuniti: Komuniti yang mempunyai kadar jenayah, keganasan atau amalan diskriminasi yang tinggi mempunyai kesan negatif terhadap kesihatan manakala komuniti yang lebih selamat yang lebih menerima budaya berbeza lebih berkemungkinan untuk berkembang maju.

• Penjagaan kesihatan dan kesihatan: Akses kepada penjagaan kesihatan, terutamanya penjagaan primer, membantu mengurangkan penyakit dan menggalakkan kesihatan.

• Kejiranan dan persekitaran binaan: Akses kepada pasaran makanan tempatan, perumahan berkualiti dan pengangkutan mempunyai kesan langsung ke atas kualiti hidup anda. Ia boleh menjadi lebih sukar bagi orang ramai untuk berkembang maju di kawasan kejiranan dengan kawasan kemiskinan yang tertumpu dan sumber yang lebih sedikit.

Ini hanyalah sebahagian daripada banyak cara penentu sosial boleh menjejaskan kesihatan anda.

Model Komuniti Kesihatan Bertanggungjawab

CMS sedar bahawa penentu sosial mempengaruhi kesihatan. Sebagai contoh, kekurangan makanan boleh menyebabkan kekurangan zat makanan dan dengannya beberapa komplikasi perubatan. Kekurangan tempat tinggal boleh meningkatkan risiko seseorang untuk kecederaan fizikal. Plumbum yang terdapat dalam cat atau paip tembaga bangunan lama boleh menyebabkan keracunan pada kanak-kanak kecil. Pengudaraan yang lemah di sesetengah bangunan boleh mencetuskan masalah pernafasan bagi penghidap asma, COPD dan masalah pernafasan yang lain. Pendapatan rendah boleh menyebabkan ketidakupayaan untuk membeli ubat yang menyelamatkan nyawa seperti insulin.

Situasi ini boleh menyebabkan orang menjadi sakit atau sebaliknya mengalami masalah perubatan kronik mereka, meningkatkan keperluan mereka untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan. Apabila mereka lebih sihat, perbelanjaan kesihatan mereka mungkin akan turun. Dengan cara itu, menangani penentu sosial kesihatan boleh meningkatkan hasil kesihatan dan mengurangkan perbelanjaan penjagaan kesihatan.

Atas sebab ini, CMS telah memulakan Model Komuniti Kesihatan Bertanggungjawab pada 2017. Mereka tahu terdapat banyak sumber berasaskan komuniti yang tersedia. Masalahnya tidak semua orang tahu tentang mereka. Matlamat Model Komuniti Kesihatan Bertanggungjawab adalah untuk menutup jurang itu dan meningkatkan kesedaran tentang program ini.

Sehingga Mac 2020, sejumlah 30 organisasi mengambil bahagian, menerima pembiayaan sebanyak $1 juta setiap satu untuk digunakan dalam tempoh lima tahun. Pakar klinik dalam organisasi ini ditugaskan untuk mengenal pasti sumber tempatan yang tersedia untuk orang ramai dalam komuniti yang mereka amalkan. Mereka juga mesti menyaring semua benefisiari Medicare dan Medicaid untuk menentukan sama ada keperluan sosial tertentu dipenuhi. Apabila mereka tidak, doktor akan merujuk benefisiari mereka kepada organisasi komuniti yang diharapkan dapat menangani keperluan tersebut.

Pembiayaan kerajaan tidak bertujuan untuk membangunkan program berasaskan komuniti yang menangani penentu sosial berkaitan kesihatan secara langsung. Sebaliknya, Model Komuniti Kesihatan Bertanggungjawab ialah model kesihatan awam yang bertujuan untuk meningkatkan kesedaran dan mewujudkan perkongsian komuniti. Model itu dijangka berjalan selama lima tahun. Pada masa itu, CMS akan menilai kesan ke atas hasil kesihatan dan perbelanjaan penjagaan kesihatan. Mudah-mudahan, pada masanya, pembiayaan akan disediakan untuk mengembangkan program kesihatan awam tersebut.

Program Simpanan Medicare

Penentu sosial kesihatan terbesar ialah ketidakstabilan kewangan. Pendapatan rendah dan kemiskinan langsung menyukarkan untuk membayar penjagaan yang diperlukan dari segi perubatan. Sama ada kos lawatan doktor atau ubat preskripsi, bukan semua orang mampu membelinya.

Syukurlah, CMS mempunyai berbilang program untuk membantu orang yang tidak mampu membayar bersama Medicare, insurans bersama, deduktibel dan premium. Terdapat empat Program Simpanan Medicare (MSP) berbeza yang meliputi perbelanjaan tertentu untuk Medicare Bahagian A dan Bahagian B.“”

• Individu Kurang Upaya & Bekerja Berkelayakan (QDWI): MSP ini tidak tersedia untuk semua penerima Medicare. Khususnya, ia bertujuan untuk mereka yang berumur di bawah 65 tahun yang layak untuk Medicare berdasarkan hilang upaya tetapi tidak lagi layak untuk Bahagian A tanpa premium apabila mereka kembali bekerja. Program ini meliputi premium Bahagian A.

• Individu Layak (QI): MSP ini meliputi premium Bahagian B.

• Benefisiari Medicare Berkelayakan (QMB): MSP ini adalah yang paling luas dan meliputi premium Bahagian A, insurans bersama Bahagian B, bayaran bersama Bahagian B, potongan Bahagian B dan premium Bahagian B.

• Penentu Medicare Berpendapatan Rendah (SLMB): MSP ini meliputi premium Bahagian B.

Untuk melayakkan diri untuk mana-mana Program Simpanan Medicare ini, anda perlu layak untuk, jika tidak mendaftar, Medicare Bahagian A. Anda juga mesti memenuhi keperluan pendapatan dan aset tertentu. Untuk mengetahui sama ada anda layak, hubungi pejabat Medicaid negeri anda atau hubungi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) untuk memohon.

Bahagian D Perlindungan Ubat Preskripsi dan Perubahan Polisi

CMS sedang mengambil tindakan untuk menurunkan harga ubat preskripsi. Ini termasuk menarik balik klausa gag farmasi yang melarang ahli farmasi anda daripada membincangkan pilihan kos rendah. Pelan Medicare Advantage menggunakan terapi langkah untuk ubat-ubatan yang dilindungi di bawah manfaat Bahagian B. Ini menggalakkan doktor untuk menetapkan pilihan yang lebih murah untuk memulakan dan menggunakan pilihan yang lebih mahal hanya apabila rawatan telah gagal.“”

Pada Mac 2020, CMS mencadangkan Model Simpanan Kanan Bahagian D untuk mengurangkan kos insulin secara khusus untuk benefisiari Medicare. Penanggung insurans akan mengurangkan copay insulin kepada kadar rata $35 sebulan, menjimatkan anggaran 66% daripada harga semasa dan syarikat farmaseutikal akan menyesuaikan kos dan menyumbang lebih kepada jurang perlindungan yang dikenali sebagai lubang donat. Perubahan ini tidak akan berlaku sehingga 2021.“”

CMS juga mencadangkan perubahan kepada rancangan Bahagian D untuk berunding dengan syarikat farmaseutikal bagi ubat-ubatan yang berada dalam enam kelas ubat yang dilindungi. Itu termasuk antidepresan, antipsikotik, agen kemoterapi, ubat HIV/AIDS, imunosupresan dan ubat sawan. Secara tradisinya, hampir semua ubat dalam kelas ini dilindungi. Dasar ini boleh menjadikan beberapa pilihan lebih murah tetapi berpotensi menyukarkan untuk mengakses ubat tertentu.“–“”

Walaupun dasar ini boleh membantu mengurangkan kos kepada sistem kesihatan secara amnya, ia mungkin tidak selalu memberi manfaat kepada individu. Ringkasnya, sesetengah orang mungkin tidak bertindak balas terhadap ubat kos rendah tertentu dan mungkin memerlukan ubat yang lebih mahal. Mereka mungkin memerlukan ubat yang hanya mempunyai pilihan nama jenama. Selalunya, kos keluar dari poket boleh menjadi terlalu tinggi.

Bahagian D Perlindungan Ubat Preskripsi dan Bantuan Tambahan

Jika anda menghadapi kesukaran untuk membayar ubat anda, pertimbangkan untuk mendapatkan Bantuan Tambahan. Sama seperti program Medicare Savings, program ini mensubsidi kos untuk benefisiari Medicare. Untuk layak, anda mesti mendaftar dalam Bahagian A dan/atau Bahagian B, tinggal di salah satu daripada 50 negeri atau Daerah Columbia, dan memenuhi kriteria pendapatan dan aset tertentu.

Terdapat dua versi Bantuan Tambahan. Bagi yang paling memerlukan, Bantuan Tambahan Penuh meliputi premium Bahagian D untuk pelan dengan premium di bawah amaun penanda aras negeri anda. Sehingga 2019, anda kemudiannya hanya bertanggungjawab untuk membayar copay $3.40 untuk ubat generik, copay $8.50 untuk ubat berjenama dan tiada copay selepas $5,000 dibelanjakan untuk kos ubat yang perlu dibayar.“”

Jika pendapatan dan aset anda melayakkan anda menerima Bantuan Tambahan Separa pada 2019, anda akan membayar premium bulanan yang bergantung pada pendapatan anda, potongan tahunan (boleh ditolak $85 atau boleh ditolak pelan anda, yang mana lebih murah) dan insurans atau pelan bersama 15%. copay, yang mana lebih murah. Selepas anda membelanjakan $5,000 dalam kos keluar dari poket, anda akan membayar sama ada copay ($3.35 untuk ubat generik dan $8.50 untuk ubat berjenama) atau insurans bersama 5%, yang mana lebih besar.“”

Anda boleh memohon Bantuan Tambahan dalam talian, hubungi Keselamatan Sosial di 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), atau memohon di pejabat Keselamatan Sosial tempatan anda.

Akses kepada penjagaan kesihatan hanyalah sebahagian daripada persamaan. Terdapat banyak penentu sosial yang mempengaruhi kesihatan kita dari jumlah wang yang kita ada hingga ke tempat tinggal kita. Sumber yang memenuhi keperluan sosial ini boleh meningkatkan kesihatan bukan sahaja individu tetapi juga seluruh masyarakat. Syukurlah, CMS sedang mengambil tindakan untuk menangani keperluan sosial yang tidak dipenuhi. Dengan membina perkongsian komuniti melalui Model Komuniti Kesihatan Bertanggungjawab, mensubsidi kos penjagaan kesihatan untuk benefisiari yang berpendapatan rendah, dan menggubal perubahan dasar yang akan mengurangkan kos ubat, Medicare sedang membuka jalan ke arah kesihatan yang lebih baik untuk semua.