Apakah Insurans Kesihatan Patuh ACA?

Akta Penjagaan Mampu Milik (ACA, juga dikenali sebagai Obamacare) membawa masuk pelbagai peraturan insurans kesihatan baharu. Kita sering mendengar liputan kesihatan digambarkan sebagai “patuh ACA”, tetapi apakah maksudnya?

Pematuhan ACA diperlukan untuk kebanyakan jenis perlindungan kesihatan, tetapi butirannya berbeza-beza dari satu jenis pelan kesihatan ke yang lain. Artikel ini menerangkan cara pematuhan ACA berfungsi untuk setiap jenis perlindungan kesihatan.

Peraturan Berbeza mengikut Saiz Kumpulan

Kebanyakan orang yang mempunyai insurans kesihatan swasta di Amerika Syarikat mendapat perlindungan mereka daripada majikan. Malah, pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan meliputi hampir separuh daripada semua rakyat Amerika. Lebih satu pertiga daripada penduduk lain mempunyai liputan yang dikendalikan kerajaan (Medicare, Medicaid, CHIP, dsb.).

Hanya sebahagian kecil daripada populasi mempunyai perlindungan individu/keluarga (iaitu, pelan kesihatan yang dibeli sendiri). Walau bagaimanapun, ini adalah rancangan yang cenderung mendapat perhatian paling banyak apabila kita bercakap tentang pematuhan BPR.

Peraturan BPR meliputi pelan kesihatan yang ditaja oleh majikan juga, dan merentas pelan kesihatan individu/keluarga dan rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan, kebanyakan dasar adalah mematuhi BPR.

Tetapi spesifik tentang cara BPR mengawal liputan berbeza dengan ketara. Dan walaupun kita hanya mempertimbangkan rancangan yang ditaja oleh majikan, peraturan BPR berbeza-beza bergantung pada bilangan orang yang diambil oleh perniagaan itu.

Sebagai peraturan am, hampir semua polisi insurans kesihatan dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru dikehendaki mematuhi sepenuhnya BPR (kami akan membincangkan rancangan dengan tarikh berkuat kuasa lebih awal sebentar lagi).

Tetapi “mematuhi ACA sepenuhnya” bermaksud perkara yang berbeza untuk jenis perlindungan yang berbeza. Berikut ialah ringkasan umum tentang maksud pelan kesihatan—berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru—menjadi patuh ACA, bergantung pada cara perlindungan diperoleh.

Perlindungan Individu/Keluarga

Pelan kesihatan individu/keluarga ialah polisi yang dibeli oleh orang sendiri, berbanding dengan mendapatkan daripada majikan. Pelan ini boleh dibeli di bursa insurans kesihatan atau terus daripada syarikat insurans kesihatan. Ambil perhatian bahawa subsidi hanya tersedia jika perlindungan dibeli di bursa.

Begini cara pematuhan ACA berfungsi untuk pelan kesihatan individu/keluarga:

• Polisi dijamin dikeluarkan semasa pendaftaran terbuka atau tempoh pendaftaran khas.

• Keadaan sedia ada dilindungi.

• Premium hanya boleh berdasarkan umur (nisbah maksimum tiga kepada satu), lokasi, penggunaan tembakau dan bilangan ahli keluarga yang mendaftar dalam perlindungan.
• Polisi mesti meliputi manfaat kesihatan yang penting, dengan had pada kos yang perlu dibayar untuk penjagaan dalam rangkaian.
• Polisi tidak boleh mengenakan had tahunan atau seumur hidup dolar ke atas sebarang manfaat kesihatan yang penting.
• Dewasa muda boleh kekal dalam rancangan ibu bapa sehingga umur 26 tahun.

• Peraturan nisbah kerugian perubatan memerlukan pelan ini membelanjakan sekurang-kurangnya 80% premium untuk penjagaan perubatan dan peningkatan kualiti.

Liputan Kumpulan Kecil

Di kebanyakan negeri, “kumpulan kecil” bermakna majikan mempunyai sehingga 50 pekerja. Tetapi terdapat empat negeri (California, Colorado, New York, dan Vermont) di mana perniagaan yang mempunyai sehingga 100 pekerja memperoleh perlindungan kesihatan dalam pasaran kumpulan kecil.

Peraturan untuk pematuhan BPR dalam pasaran kumpulan kecil pada asasnya adalah sama dengan peraturan yang digunakan dalam pasaran individu/keluarga:

• Polisi adalah isu terjamin untuk perniagaan kecil untuk membeli sepanjang tahun (terdapat tempoh satu bulan setiap musim gugur apabila majikan boleh mendaftar jika mereka tidak memenuhi penyertaan biasa atau keperluan caruman majikan; bagi majikan yang memenuhi keperluan tersebut, pelan tersedia untuk pembelian pada bila-bila masa). Pekerja boleh menyertai apabila mereka layak pada mulanya, semasa pendaftaran terbuka atau semasa tempoh pendaftaran khas.
• Keadaan sedia ada dilindungi.
• Premium hanya boleh berbeza-beza berdasarkan umur, lokasi, penggunaan tembakau dan saiz keluarga.
• Polisi mesti meliputi manfaat kesihatan yang penting, dengan had pada kos yang perlu dibayar untuk penjagaan dalam rangkaian.
• Polisi tidak boleh mengenakan had tahunan atau seumur hidup dolar ke atas sebarang manfaat kesihatan yang penting.
• Dewasa muda boleh kekal dalam rancangan ibu bapa sehingga umur 26 tahun.
• Peraturan nisbah kerugian perubatan memerlukan pelan ini membelanjakan sekurang-kurangnya 80% premium untuk penjagaan perubatan dan peningkatan kualiti.

Perlindungan Kumpulan Besar (Termasuk Perlindungan Diinsuranskan Sendiri)

Majikan yang mempunyai 51 atau lebih pekerja (atau 101 atau lebih pekerja di California, Colorado, New York, atau Vermont) boleh mendapatkan liputan dalam pasaran kumpulan besar.

Kebanyakan majikan besar memilih untuk menginsuranskan diri dan bukannya membeli perlindungan kesihatan daripada syarikat insurans. Pelan yang diinsuranskan sendiri masih perlu mematuhi ACA, tetapi pelan yang diinsuranskan sendiri dibenarkan mengikut peraturan kumpulan besar, walaupun jika perniagaan yang diinsuranskan sendiri mempunyai kurang daripada 50 pekerja.

Pelan kesihatan kumpulan besar dan diinsuranskan sendiri adalah mematuhi ACA, tetapi peraturan BPR yang terpakai kepada mereka tidak sama dengan pelan kesihatan individu dan kumpulan kecil. Untuk kumpulan besar dan pelan yang diinsuranskan sendiri, pematuhan ACA bermakna:

• Polisi adalah isu terjamin untuk perniagaan membeli sepanjang tahun. Pekerja boleh mendaftar apabila mereka layak pada mulanya, semasa tempoh pendaftaran terbuka tahunan atau semasa tempoh pendaftaran khas. Sebaik sahaja perlindungan berkuat kuasa, keadaan sedia ada mesti dilindungi tanpa tempoh menunggu.
• Polisi mesti memberikan nilai minimum (melindungi sekurang-kurangnya 60% daripada kos penjagaan kesihatan untuk populasi standard, dan menyediakan perlindungan yang besar untuk perkhidmatan pesakit dalam dan doktor) dan dianggap berpatutan (hanya untuk pekerja, tetapi tidak semestinya untuk ahli keluarga), atau sebaliknya majikan menghadapi risiko penalti di bawah mandat majikan BPR.
• Polisi mesti menanggung sepenuhnya kos penjagaan pencegahan tertentu. Selebihnya manfaat kesihatan penting tidak perlu dilindungi, tetapi kebanyakan pelan kumpulan besar melindunginya. Untuk sebarang manfaat kesihatan penting yang dilindungi di bawah pelan kumpulan besar, tidak boleh ada sebarang had dolar untuk faedah tahunan atau seumur hidup.
• Maksimum keluar-of-poket yang sama yang digunakan untuk pelan individu dan kumpulan kecil digunakan untuk pelan kumpulan besar.
• Dewasa muda boleh kekal dalam rancangan ibu bapa sehingga umur 26 tahun.
• Peraturan nisbah kerugian perubatan terpakai kepada pelan kumpulan besar yang diinsuranskan sepenuhnya (mereka mesti membelanjakan sekurang-kurangnya 85% daripada premium untuk kos perubatan dan penambahbaikan kualiti), tetapi ia tidak digunakan untuk pelan yang diinsuranskan sendiri.

Rancangan Atuk dan Nenek

Semua pelan individu/keluarga dan tajaan majikan dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru dikehendaki mematuhi sepenuhnya BPR. Seperti yang dinyatakan di atas, “mematuhi sepenuhnya BPR” boleh membawa maksud yang berbeza untuk rancangan yang berbeza.

Tetapi bagaimana pula dengan rancangan kesihatan yang berkuat kuasa sebelum 2014 dan terus berkuat kuasa sejak itu? Rancangan ini sama ada datuk atau nenek, bergantung pada masa ia berkuat kuasa. Dan walaupun mereka tidak dikehendaki mematuhi sepenuhnya BPR, mereka perlu mengikut beberapa peraturan BPR.

Pelan nenek, juga dikenali sebagai pelan peralihan, berkuat kuasa selepas BPR ditandatangani menjadi undang-undang, tetapi sebelum 2014. Pelan ini wujud dalam pasaran individu/keluarga dan kumpulan kecil di kebanyakan negeri.

Tetapi sesetengah negeri tidak lagi membenarkan mereka (atau tidak pernah membenarkannya), dan di negeri lain, penanggung insurans telah memilih untuk menghentikan pelan peralihan mereka dan menggantikannya dengan pelan yang mematuhi ACA.

Pelan kesihatan datuk wujud dalam pasaran individu/keluarga, kumpulan kecil dan kumpulan besar. Pelan-pelan ini telah pun berkuat kuasa apabila BPR digubal pada Mac 2010 dan ditangani secara khusus dalam undang-undang.

Selagi mereka tidak membuat apa-apa perubahan ketara, mereka dibenarkan untuk kekal berkuat kuasa selama-lamanya (walaupun penanggung insurans boleh memilih untuk menamatkannya dan menggantikannya dengan perlindungan yang mematuhi ACA).

Setakat pematuhan BPR, beberapa peraturan BPR terpakai kepada rancangan nenek dan datuk:

• Pelan nenek mesti menampung sepenuhnya kos penjagaan pencegahan tertentu (sama seperti pelan yang mematuhi sepenuhnya ACA), tetapi rancangan datuk tidak.
• Kedua-duanya tidak diperlukan untuk menampung sebarang manfaat kesihatan penting yang lain. Bagi mereka yang dilindungi, mereka tidak boleh mengenakan had faedah seumur hidup. Pelan nenek dan pelan datuk tajaan majikan juga dilarang daripada mengenakan had faedah tahunan ke atas sebarang manfaat kesihatan penting yang dilindungi mereka. Tetapi pelan individu/keluarga datuk masih boleh mengenakan had faedah tahunan.
• Kedua-dua jenis perlindungan diperlukan untuk membolehkan orang dewasa muda kekal dalam pelan ibu bapa sehingga umur 26 tahun.
• Peraturan nisbah kehilangan perubatan digunakan untuk rancangan nenek dan datuk.

Pelan Kesihatan Tidak Dikawal oleh BPR

Sebagai tambahan kepada pelan yang diterangkan di atas, pelbagai jenis perlindungan kesihatan lain tidak dikawal oleh BPR. Ini termasuk insurans kesihatan jangka pendek, pelan indemniti tetap, rancangan kementerian perkongsian penjagaan kesihatan, dan pelan kesihatan Biro Ladang.

Pelan ini—beberapa daripadanya ditetapkan secara khusus sebagai bukan insurans dan dengan itu dikecualikan daripada semua peraturan insurans negeri dan persekutuan—tidak perlu mematuhi mana-mana perlindungan pengguna BPR. Mereka juga secara amnya dikecualikan daripada peraturan persekutuan berikutnya.

Contohnya, mereka tidak perlu menanggung kos ujian atau vaksin COVID, walaupun peraturan persekutuan memerlukan ini untuk hampir semua jenis insurans kesihatan. Pelan yang dikecualikan sepenuhnya ini tidak dianggap sebagai perlindungan penting minimum.

Tiada lagi penalti persekutuan kerana tidak mempunyai perlindungan penting minimum. Tetapi kebanyakan tempoh pendaftaran khas yang membolehkan orang ramai membeli perlindungan kesihatan individu/keluarga di luar pendaftaran terbuka hanya tersedia jika orang itu mempunyai perlindungan penting minimum yang disediakan dalam tempoh dua bulan sebelumnya.

Jika anda mendaftar dalam pelan yang dikecualikan sepenuhnya daripada peraturan BPR, pastikan anda membaca semua cetakan halus. Anda mungkin mendapati salah satu pelan ini yang agak mantap dari segi manfaat dan perlindungan pengguna.

Tetapi perlindungan ini tidak diperlukan di bawah peraturan persekutuan (peraturan negeri berbeza-beza), jadi anda perlu memastikan anda memahami dengan tepat perlindungan yang akan anda miliki sebelum membeli pelan tersebut.

Ringkasan

Pelan kesihatan yang mematuhi ACA mesti mengikut peraturan yang ditetapkan oleh Akta Penjagaan Mampu Milik. Peraturan berbeza mengikut saiz kumpulan (individu, kumpulan kecil dan kumpulan besar); pelan yang diinsuranskan sendiri mengikut peraturan kumpulan besar. Rancangan datuk dan nenek mempunyai lebih sedikit peraturan yang mesti mereka patuhi, dan beberapa jenis perlindungan kesihatan tidak dikawal oleh BPR.