Apakah Pelan Penanda Aras Di Bawah BPR?

Pada tahun-tahun sejak Akta Penjagaan Mampu Mampu (ACA) digubal, istilah “pelan penanda aras” telah digunakan secara meluas. Tetapi ia digunakan untuk menerangkan dua aspek peraturan undang-undang yang sangat berbeza, yang boleh mengelirukan pengguna. Secara amnya, konteks akan membenarkan anda menentukan definisi yang dirujuk, selagi anda memahami kedua-dua jenis pelan penanda aras.

Pelan penanda aras merujuk kepada:

• Pelan perak kos kedua terendah dalam bursa (pasaran) di setiap kawasan, dalam pasaran insurans individu/keluarga, ATAU
• Pelan yang digunakan setiap negeri untuk mentakrifkan faedah kesihatan yang penting dalam negeri itu untuk pelan individu/keluarga dan kumpulan kecil.

Ini adalah dua konsep yang sangat berbeza, tetapi kedua-duanya mempunyai nama yang sama, yang pastinya boleh menyebabkan kekeliruan. Artikel ini akan menerangkan cara setiap jenis pelan penanda aras berfungsi.

Pelan Perak Kos Kedua Terendah di Bursa

Bagi mereka yang layak mendapat subsidi premium BPR (kredit cukai premium), jumlah subsidi adalah berdasarkan mengekalkan premium selepas subsidi bagi pelan perak kos kedua terendah pada peratusan yang telah ditetapkan daripada pendapatan penerima. Pelan kos kedua terendah itu dipanggil pelan penanda aras.

Pelan penanda aras berbeza dari satu kawasan ke kawasan yang lain, dan dari satu tahun ke tahun seterusnya. Ini kerana status pelan sebagai penanda aras ditentukan sepenuhnya oleh harganya berbanding dengan pelan perak lain yang tersedia di kawasan itu.

Jadi dalam sesebuah negeri, mungkin terdapat beberapa pelan penanda aras yang berbeza jika negeri itu mempunyai pasaran insurans yang teguh yang berbeza-beza dari satu kawasan ke tempat lain, atau mungkin terdapat satu pelan yang memegang tempat penanda aras di seluruh negeri.

Semasa pendaftaran terbuka untuk liputan pasaran individu (1 November hingga 15 Januari di kebanyakan negeri), pengguna boleh melihat kos pelan penanda aras untuk tahun akan datang. Mereka juga akan melihat jumlah—jika ada—yang akan diterima oleh penerima dalam subsidi premium.

Amaun subsidi ditentukan berdasarkan kos pelan penanda aras untuk peserta itu, kos pelan sebenar yang ingin mereka beli, pendapatan mereka dan peratusan pendapatan yang berkaitan yang mereka dijangka bayar untuk penanda aras itu pelan (perhatikan bahawa peratusan ini telah dikurangkan dengan ketara untuk 2021 dan 2022, di bawah Rancangan Penyelamat Amerika; hasilnya adalah subsidi premium yang lebih besar dan lebih meluas).

Tetapi anda sebenarnya tidak perlu mengetahui cara semua bahagian tersebut berfungsi bersama, kerana pertukaran melakukan semua pengiraan untuk anda (anda akan menyelaraskannya pada pulangan cukai pendapatan anda, walau bagaimanapun, jadi adalah berguna untuk memahami asasnya) .

Pelan penanda aras boleh ditawarkan oleh syarikat insurans yang berbeza dari satu tahun ke tahun berikutnya memandangkan syarikat insurans menukar harga mereka setiap tahun. Harga kemudiannya ditetapkan untuk tahun tersebut, jadi pelan penanda aras di kawasan tertentu tidak akan berubah sehingga tahun depan melainkan syarikat insurans keluar dari pasaran pada pertengahan tahun (ini jarang berlaku, tetapi ia kadang-kadang berlaku, seperti yang kita lihat dengan beberapa CO-OP BPR pada 2015 dan 2016).

Untuk tahun berikutnya, walau bagaimanapun, kedudukan penanggung insurans pada skala harga boleh berubah-ubah kerana sesetengah penanggung insurans menaikkan kadar mereka lebih daripada yang lain, dan sesetengahnya mengurangkan kadar mereka dari satu tahun ke tahun berikutnya. Harga pelan penanda aras juga boleh terjejas jika penanggung insurans baharu memasuki pasaran dan mengambil alih tempat penanda aras. Ini telah berlaku di banyak kawasan sejak beberapa tahun kebelakangan ini, kerana penanggung insurans telah menyertai atau menyertai semula pasaran di banyak negeri.

Tetapi perkara yang perlu difahami ialah subsidi premium anda adalah berdasarkan jumlah kos yang anda perlukan untuk membeli pelan penanda aras. Anda boleh menggunakan subsidi itu untuk membeli sebarang pelan peringkat logam dalam pertukaran. Anda tidak perlu membeli pelan penanda aras, tetapi subsidi premium anda adalah sama, tidak kira pelan yang anda pilih (amaun premium selepas subsidi anda akan berbeza-beza, bergantung pada pelan yang anda pilih, dan jika anda membeli pelan yang kosnya kurang daripada jumlah subsidi anda, anda tidak boleh menyimpan wang tambahan—anda hanya membayar $0 atau hampir $0 untuk perlindungan anda).

Untuk 2022, purata premium penanda aras di 33 negeri yang menggunakan HealthCare.gov adalah 3% lebih rendah daripada purata premium penanda aras untuk 2021, selepas jatuh kira-kira jumlah yang sama pada 2021. Terdapat banyak variasi dari satu negeri ke negeri lain, tetapi purata keseluruhan harga pelan penanda aras menurun pada 2019, 2020, 2021, dan sekali lagi untuk 2022, selepas meningkat dengan agak mendadak pada 2017 dan 2018.

Oleh kerana jumlah subsidi premium terikat dengan premium penanda aras, ini bermakna subsidi premium purata pada mulanya lebih kecil untuk tahun 2021 berbanding tahun 2020, untuk orang yang pendapatannya kekal sama (sekali lagi, dengan perubahan ketara dari satu negeri ke negeri lain, kedua-duanya dari segi jumlah subsidi sebenar serta cara ia berubah tahun ke tahun).

Subsidi premium tambahan ini terus tersedia sehingga penghujung tahun 2022, dan Akta Bina Kembali Lebih Baik (di bawah pertimbangan Kongres pada akhir 2021) akan melanjutkannya sehingga 2025.

Subsidi premium tambahan adalah disebabkan oleh penghapusan sementara “tebing subsidi,” serta pengurangan menyeluruh dalam peratusan pendapatan yang dijangka dibayar oleh orang ramai untuk pelan penanda aras itu.

Piawaian Berasaskan Negeri untuk Faedah Kesihatan Penting

Jenis pelan penanda aras yang lain ialah pelan rujukan di setiap negeri untuk menentukan manfaat yang dilindungi oleh pelan individu dan kumpulan kecil di negeri ini.

Semua pelan individu/keluarga dan kumpulan kecil—dengan tarikh berkuat kuasa 2014 atau lebih baru—mesti meliputi sepuluh manfaat kesihatan penting ACA (terdapat sedikit kelonggaran untuk perlindungan pergigian/penglihatan kanak-kanak, tetapi sembilan faedah kesihatan penting yang lain perlu disepadukan ke dalam semua pelan individu dan kumpulan kecil yang mematuhi ACA). Dan walaupun rancangan kumpulan besar tidak perlu menampung manfaat kesihatan yang penting, mereka tidak boleh mengenakan had dolar (tahunan atau seumur hidup) ke atas sebarang manfaat kesihatan penting yang mereka tanggung.

Jadi adalah penting untuk menjelaskan perkara yang dikira sebagai manfaat kesihatan yang penting. BPR mentakrifkannya dengan pukulan yang luas secara sengaja, mengekalkan garis besar sepuluh manfaat kesihatan penting kepada titik-titik yang sesuai pada setengah halaman. Undang-undang itu juga menyatakan bahawa Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) akan ditugaskan untuk memastikan bahawa perlindungan akan “sama dengan skop manfaat yang disediakan di bawah pelan majikan biasa.”

Dari situ, kerajaan persekutuan menyerahkan kepada HHS untuk menyelesaikan butirannya. HHS, seterusnya, menugaskan setiap negeri untuk menetapkan pelan penanda aras yang akan digunakan sebagai pelan rujukan untuk rancangan individu dan kumpulan kecil baharu di negeri itu.

Pada tahun 2012, HHS menerbitkan senarai Soalan Lazim tentang rancangan penanda aras, untuk membantu negara mematuhi proses tersebut dan panduan tambahan telah diterbitkan pada tahun 2015. Negara dibenarkan untuk memilih pelan penanda aras mereka daripada salah satu daripada empat pilihan berikut (“terbesar” ditentukan berdasarkan pendaftaran):

• Salah satu daripada tiga rancangan kumpulan kecil terbesar di negeri ini
• Salah satu daripada tiga pelan faedah kesihatan pekerja negeri terbesar (perlindungan diberikan kepada pekerja negeri)
• Salah satu daripada tiga pelan faedah kesihatan pekerja persekutuan terbesar (pilihan FEHBP disediakan kepada pekerja persekutuan)
• Pelan HMO bukan Medicaid terbesar yang ditawarkan dalam pasaran komersial negeri.

Ideanya ialah mana-mana pilihan tersebut akan menawarkan liputan yang kukuh dan teguh, dan tidak mungkin menyediakan perlindungan “telanjang” kerana ia ditawarkan kepada pekerja kerajaan atau dipilih oleh sebilangan besar perniagaan untuk menginsuranskan pekerja mereka.

Untuk 2014 hingga 2016, pelan penanda aras ialah pelan yang ditawarkan pada tahun 2012 (sejak itulah negeri-negeri menentukan rancangan penanda aras mereka). Sebilangan daripada mereka perlu ditambah untuk memastikan bahawa mereka meliputi semua EHB kerana rancangan belum lagi perlu mematuhi BPR pada 2012. Untuk 2017 hingga 2019, pelan penanda aras adalah pelan yang ditawarkan pada 2014.

Bermula pada tahun 2020, di bawah peraturan yang disertakan dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran 2019, CMS memberi negeri lebih fleksibiliti dalam mereka bentuk pelan penanda aras EHB mereka. Sesebuah negeri boleh memilih untuk mengguna pakai pelan penanda aras negeri lain sebagai miliknya atau untuk menggabungkan segmen berbeza daripada rancangan penanda aras pelbagai negeri untuk mencipta pelan penanda aras hibrid mereka sendiri. Di samping itu, negeri kini boleh memilih atau mereka bentuk pelan penanda aras baharu setiap tahun, dan bukannya perlu terus menggunakan pelan penanda aras yang telah dimuktamadkan untuk 2017.

Illinois mengubah suai pelan penanda arasnya untuk 2020 di bawah peraturan baharu dan South Dakota melakukannya untuk 2021. CMS meluluskan pengubahsuaian pada pelan penanda aras untuk 2022 di Michigan, New Mexico dan Oregon. Dan untuk 2023, CMS telah meluluskan pengubahsuaian pada pelan penanda aras Colorado. Negeri-negeri lain setakat ini memilih untuk terus menggunakan pelan penanda aras yang mereka gunakan untuk 2017-2019.

Hampir semua negeri menggunakan rancangan kumpulan kecil sebagai penanda aras mereka.

Pelan pasaran individu dan kumpulan kecil yang ditawarkan di sesebuah negeri mesti termasuk perlindungan yang “sebahagian besarnya sama” dengan faedah yang ditawarkan oleh pelan penanda aras yang dipilih oleh negeri itu.

Terdapat kesinambungan dari satu negeri ke negeri yang lain, kerana BPR mentakrifkan parameter umum untuk EHB. Tetapi variasi dalam pelan penanda aras negeri adalah sebab anda akan melihat beberapa perkhidmatan—seperti rawatan kemandulan—dilindungi secara berbeza dari negeri ke negeri, berdasarkan sama ada mandat yang digunakan di negeri itu, atau perbezaan daripada pelan penanda aras satu negeri dengan negeri yang lain.

Ringkasan

BPR merangkumi dua takrifan berbeza untuk istilah “pelan penanda aras” dan ia digunakan dalam cara yang sangat berbeza. Bergantung pada konteks, pelan penanda aras boleh bermakna:

• Pelan perak kos kedua terendah di kawasan tertentu (digunakan untuk menentukan subsidi premium pasaran di kawasan itu), ATAU
• Pelan yang dipilih oleh sesebuah negeri untuk menentukan cara manfaat kesihatan yang penting akan dilindungi di bawah pelan individu dan kumpulan kecil di negeri itu.

Apabila anda mendengar seseorang bercakap tentang pelan penanda aras berhubung dengan BPR, konteksnya akan membenarkan anda menentukan jenis pelan penanda aras yang sedang dibincangkan.

Adakah mereka bercakap tentang pelan perak kos kedua terendah yang ditawarkan dalam pasaran individu di bursa (yang mana jumlah subsidi adalah berdasarkan), atau tentang rancangan yang negara tertentu telah pilih untuk dijadikan sebagai pakej faedah asas yang digunakan oleh semua BPR -rancangan individu dan kumpulan kecil yang patuh di negeri ini berdasarkan? Setelah anda memastikannya, butiran di atas akan membantu anda memahami perbincangan.