Insurans kesihatan tidak membayar semua perbelanjaan penjagaan kesihatan anda. Sebaliknya, anda dijangka membayar bil untuk sebahagian daripada kos penjagaan anda melalui keperluan perkongsian kos pelan kesihatan anda seperti boleh ditolak, pembayaran bersama dan insurans bersama anda.
Memandangkan deduktibel dan bayaran bersama adalah jumlah tetap, ia tidak memerlukan banyak matematik untuk mengetahui jumlah yang perlu dibayar. Bayaran bersama $30 untuk mengisi preskripsi atau berjumpa doktor akan dikenakan bayaran $30 tidak kira berapa jumlah bil untuk preskripsi atau lawatan pejabat itu.
Insurans kesihatan anda mengambil baki tab (perhatikan bahawa ini biasanya hanya terpakai jika anda menggunakan pembekal dalam rangkaian dan memenuhi sebarang keperluan kebenaran terdahulu yang ada pada pelan insurans anda).
:max_bytes(150000):strip_icc()/nurse-checking-patient-in-at-computer-clinic-lobby-603707287-5c09621546e0fb00015de95e.jpg)
Walau bagaimanapun, mengira pembayaran insurans bersama insurans kesihatan anda adalah lebih rumit. Memandangkan insurans bersama ialah peratusan daripada jumlah kos untuk perkhidmatan, anda akan berhutang jumlah insurans bersama yang berbeza untuk setiap perkhidmatan yang anda terima.
Jika perkhidmatan penjagaan kesihatan yang anda terima murah, insurans bersama anda tidak akan banyak. Walau bagaimanapun, jika perkhidmatan penjagaan kesihatan mahal, insurans bersama anda boleh menjadi ratusan atau bahkan ribuan dolar (pada harga yang tinggi, insurans bersama anda akan dihadkan oleh kocek maksimum pelan kesihatan anda).
Anda perlu memahami cara mengira pembayaran insurans bersama insurans kesihatan anda supaya anda tahu jumlah hutang anda untuk insurans bersama dan anda boleh membuat belanjawan untuknya.
Cari Kadar Insurans Anda
Anda perlu mencari kadar insurans bersama anda untuk jenis penjagaan yang anda perolehi. Anda sepatutnya dapat mencari ini dalam Ringkasan Faedah dan Perlindungan yang anda dapat semasa anda mendaftar dalam pelan kesihatan anda. Kadang-kadang anda juga boleh menemuinya pada kad insurans kesihatan anda.
Insurans bersama biasanya bermula selepas anda memenuhi deduktibel anda, jadi anda juga ingin memahami berapa banyak boleh ditolak anda juga. Anda akan membayar bil perubatan anda sepenuhnya (pada kadar diskaun yang dirundingkan yang syarikat insurans anda miliki dengan pembekal perubatan anda) sehingga anda telah memenuhi deductible anda. Kemudian anda akan mula membayar insurans bersama.
Pada sesetengah pelan kesihatan, insurans bersama boleh menjadi peratusan yang sama tidak kira jenis perkhidmatan yang anda perolehi. Contohnya, 30% insurans bersama untuk kemasukan ke hospital dan 30% insurans bersama untuk preskripsi ubat khusus.
Dalam pelan kesihatan lain, anda mungkin mempunyai kadar insurans bersama yang rendah untuk sesetengah perkhidmatan dan kadar yang lebih tinggi untuk jenis perkhidmatan lain. Sebagai contoh, anda boleh mempunyai 35% insurans bersama untuk kemasukan ke hospital, tetapi hanya 20% insurans bersama untuk pembedahan di pusat pembedahan pesakit luar.
Dan adalah perkara biasa untuk perlindungan ubat preskripsi distrukturkan dengan pembayaran bersama untuk ubat yang berada dalam peringkat kos lebih rendah, tetapi insurans bersama untuk ubat peringkat tinggi atau khusus. Oleh itu, anda mungkin terbiasa membayar jumlah dolar yang rata di farmasi, tetapi akhirnya terpaksa membayar peratusan kos preskripsi baharu—yang boleh menjadi agak mahal, bergantung pada ubat.
Cari Kos Penjagaan Anda
Sebaik sahaja anda mengetahui kadar insurans bersama anda, anda perlu menentukan jumlah kos perkhidmatan penjagaan kesihatan yang anda terima. Jika anda menggunakan pembekal dalam rangkaian, pelan kesihatan anda telah merundingkan diskaun daripada pembekal tersebut.
Kira bayaran insurans bersama insurans kesihatan anda berdasarkan kadar diskaun, bukan kadar standard yang dikenakan kepada orang yang bukan ahli pelan kesihatan anda.
Cari amaun diskaun dalam rangkaian ini pada Penjelasan Manfaat (EOB) anda yang disenaraikan sebagai “amaun yang dibenarkan” (EOB juga akan menunjukkan amaun yang dibilkan oleh pembekal, yang biasanya lebih tinggi daripada jumlah yang dibenarkan).
Jika anda masih belum mendapatkan perkhidmatan penjagaan kesihatan, anda tidak akan mempunyai EOB untuk diperiksa. Anda boleh cuba bertanya kepada pembekal perubatan atau penanggung insurans kesihatan anda tentang kadar dalam rangkaian untuk perkhidmatan tertentu itu.
Tetapi ketahui bahawa kadangkala anda tidak akan dapat mendapatkan anggaran yang tepat bagi jumlah kos rawatan anda terlebih dahulu, sama ada kerana maklumat itu dianggap hak milik (sebagai sebahagian daripada rundingan rangkaian antara syarikat insurans dan pembekal perubatan) atau kerana pembekal perubatan tidak akan mengetahui dengan tepat perkhidmatan yang perlu dilakukan.
Pentadbiran Trump memuktamadkan peraturan ketelusan penjagaan kesihatan yang akan berperingkat bermula pada 2022 (dan berkuat kuasa sepenuhnya menjelang 2024), yang memerlukan rancangan kesihatan untuk menyediakan harga dan kos yang diluluskan rangkaian kepada pengguna atas permintaan.
Peraturan ini kontroversial, dengan penanggung insurans mencemuhnya sebagai tidak perlu dan mahal (ia dijangka menyebabkan rebat MLR yang lebih rendah, serta premium yang lebih tinggi dalam pasaran insurans kesihatan individu/keluarga), manakala pegawai HHS mewar-warkannya sebagai satu langkah besar ke hadapan untuk ketelusan harga penjagaan kesihatan.
Peraturan yang serupa, tetapi kurang meluas telah dimuktamadkan pada 2019, memerlukan hospital untuk menghebahkan kadar yang dirundingkan rangkaian mereka untuk perkhidmatan biasa. Peraturan ini berkuat kuasa pada Januari 2021, walaupun penguatkuasaan dan pematuhan masih merupakan isu yang mencabar.
Jika penjagaan yang anda perlukan ialah perkhidmatan asas yang tidak berbeza dari satu kes ke kes (MRI, contohnya), hospital atau pejabat doktor sepatutnya dapat memberi anda jumlah harga terlebih dahulu.
Tetapi jika anda menjalani prosedur pembedahan, doktor mungkin tidak tahu dengan tepat perkara yang akan terlibat sehingga mereka benar-benar melakukan pembedahan—dan tiada peraturan ketelusan dapat menanganinya.
Anda boleh yakin bahawa maksimum keluar dari poket pelan kesihatan anda akan bermula jika bil menjadi besar, tetapi jika maksimum keluar dari poket anda tidak dipenuhi, amaun yang perlu anda bayar dalam insurans bersama mungkin tertakluk untuk mengubah.
Kira Insurans Anda
Untuk mengira insurans bersama yang anda berhutang, anda perlu menukar angka peratusan anda kepada angka perpuluhan dengan mengalihkan titik perpuluhan dua ruang ke kiri seperti ini:
|
Peratusan |
Angka Perpuluhan Sepadan |
|---|---|
|
15% |
0.15 |
|
20% |
0.20 |
|
25% |
0.25 |
|
30% |
0.30 |
|
35% |
0.35 |
|
40% |
0.40 |
|
45% |
0.45 |
|
50% |
0.50 |
Sekarang, darabkan angka perpuluhan ini dengan jumlah yang diluluskan rangkaian untuk perkhidmatan yang anda miliki atau akan miliki. Ambil perhatian bahawa ini tidak sama dengan amaun yang dibilkan oleh pembekal perubatan memandangkan syarikat insurans merundingkan kadar yang lebih rendah dan memerlukan pembekal perubatan dalam rangkaian mereka menghapuskan bahagian bil mereka melebihi jumlah tersebut.
Dengan mengandaikan anda telah menggunakan pembekal perubatan dalam rangkaian, jumlah insurans bersama dikira berdasarkan harga yang diluluskan oleh rangkaian, BUKAN amaun yang dibilkan pada mulanya.
Kadar insurans bersama (sebagai angka perpuluhan) x jumlah kos = insurans bersama yang anda berhutang.
Contoh
Ikuti dua contoh ini untuk melihat pengiraan dan keputusan
Antoine
Pelan kesihatan Antoine memerlukan 20% perkongsian kos untuk mengisi preskripsi. Harga yang dirundingkan rangkaian untuk preskripsinya ialah $150.
0.20 x $150.00 = $30.00
Kadar insurans bersama x jumlah kos = insurans bersama Antoine berhutang.
Antoine berhutang $30 insurans bersama untuk preskripsi khusus ini.
Kinsey
Pelan kesihatan Kinsey memerlukan 35% perkongsian kos untuk kemasukan ke hospital. Jumlah kos yang dirundingkan rangkaian untuk penginapannya di hospital, selepas dia membayar deductiblenya, ialah $12,850.00
0.35 x $12,850 = $4,497.50
Kadar insurans bersama x jumlah kos = insurans bersama Kinsey berhutang.
Kinsey akan berhutang $4,497.50 sebagai caj insurans bersama untuk kemasukannya ke hospital, sebagai tambahan kepada amaun yang boleh ditolaknya (iaitu mengandaikan dia masih belum mencapai tahap maksimum pelan kesihatannya; jika boleh ditolaknya ditambah insurans bersama ini akan melebihi keluar- maksimum poket untuk pelannya, jumlah insurans bersamanya akan dikurangkan supaya kosnya tidak melebihi had pelan).
Faktor yang Mempengaruhi Jumlah Insurans
Jangan lupa bahawa anda juga mesti membayar deductible anda. Pada sesetengah pelan kesihatan, anda perlu membayar keseluruhan boleh ditolak sebelum pelan kesihatan anda mula membayar sebahagian daripada kos penjagaan bukan pencegahan anda. Hanya selepas anda membayar deduktibel penuh anda barulah anda berkongsi kos penjagaan anda dengan pelan kesihatan anda dengan membayar insurans bersama.
Jika anda mempunyai bil penjagaan kesihatan yang sangat besar, maksimum yang anda perlu keluar dari poket mungkin akan masuk dan melindungi anda daripada beberapa kos. Sebaik sahaja deduktibel, bayaran bersama dan insurans bersama yang anda bayar tahun ini ditambah kepada maksimum yang perlu dikeluarkan, keperluan perkongsian kos anda telah selesai untuk tahun tersebut.
Pelan kesihatan anda mengambil 100% daripada kos penjagaan dalam rangkaian dilindungi anda untuk sepanjang tahun ini. Anda tidak perlu membayar insurans bersama, copay atau deduktibel lagi sehingga tahun depan (biasanya). Ambil perhatian bahawa ini bukan cara ia berfungsi dengan Medicare.
Pada 2021, semua pelan bukan datuk, bukan nenek mesti mempunyai maksimum yang tidak boleh melebihi $8,550 untuk seorang individu atau $17,100 untuk sebuah keluarga.
Had atas tersebut akan meningkat kepada $8,700 dan $17,400 pada 2022. Tetapi banyak rancangan mempunyai maksima keluar dari poket yang jauh di bawah had ini.
Terima kasih kepada Akta Penjagaan Mampu Milik, kebanyakan penjagaan pencegahan mesti dilindungi oleh insurans kesihatan anda tanpa memerlukan insurans bersama, bayaran bersama, atau boleh ditolak, selagi pelan kesihatan anda tidak ada.
Ini bermakna anda tidak perlu membayar insurans bersama untuk perkara seperti peperiksaan fizikal tahunan anda, mamogram tahunan dan imunisasi rutin. Walaupun ia mungkin kelihatan seperti penjagaan pencegahan adalah percuma, ia tidak. Sebaliknya, kos penjagaan pencegahan itu termasuk dalam premium insurans kesihatan bulanan anda sama ada anda benar-benar menggunakan penjagaan itu atau tidak.
Ia juga penting untuk ambil perhatian bahawa walaupun sesetengah perkhidmatan ini, seperti mamogram dan kolonoskopi, dibayar sepenuhnya oleh insurans kesihatan anda tanpa perkongsian kos jika ia dilakukan secara pencegahan, tetapi tertakluk kepada potongan dan insurans bersama anda jika ia’ dipertimbangkan semula sebagai diagnostik.
Jadi jika anda hanya pergi untuk mamogram tahunan rutin anda, anda tidak perlu membayar apa-apa. Tetapi jika anda telah menemui ketulan pada payudara anda dan sedang menjalani mamogram untuk menentukan sama ada ia membimbangkan, jangkakan anda perlu membayar perkongsian kos biasa pelan kesihatan anda (boleh ditolak dan/atau insurans bersama) untuk mamogram.
