Gambaran Keseluruhan Insurans Kesihatan Perubatan Utama

Insurans kesihatan perubatan utama ialah sejenis insurans kesihatan yang melindungi perbelanjaan yang berkaitan dengan penyakit serius atau kemasukan ke hospital.

Insurans kesihatan perubatan utama ialah istilah yang digunakan secara sejarah untuk menerangkan pelan kesihatan komprehensif yang meliputi penjagaan yang paling diperlukan. Sejak Akta Penjagaan Mampu Milik dilaksanakan, istilah “perlindungan penting minimum” sering digunakan, walaupun ia tidak boleh ditukar ganti sepenuhnya.

Perlindungan penting minimum ialah apa yang anda perlu miliki antara 2014 dan 2018 untuk mengelakkan penalti BPR kerana tidak diinsuranskan. Walaupun mandat individu BPR masih wujud, penalti persekutuan kerana tidak mempunyai perlindungan penting minimum telah dihapuskan pada penghujung 2018 (sesetengah negeri mempunyai penalti mereka sendiri). Tetapi konsep perlindungan penting minimum masih penting kerana beberapa acara hayat yang layak hanya mencetuskan tempoh pendaftaran khas jika anda sudah mempunyai perlindungan penting minimum yang berkuat kuasa sebelum acara kelayakan.

Dengan pengecualian insurans kesihatan jangka pendek (dibincangkan di bawah), semua pelan insurans kesihatan perubatan utama dikira sebagai perlindungan penting minimum.

Insurans Kesihatan “Sebenar”.

Insurans kesihatan perubatan utama dalam istilah orang awam ialah apa yang orang biasanya akan menganggap insurans kesihatan “sebenar”. Ia tidak termasuk pelan manfaat terhad, pelan indemniti tetap, pelan pergigian/penglihatan, tambahan kemalangan atau pelan penyakit kritikal, tidak satu pun daripadanya dikawal oleh Akta Penjagaan Mampu Milik.

Pelan perubatan utama biasanya mempunyai jumlah yang ditetapkan, atau boleh ditolak, yang pesakit bertanggungjawab untuk membayar. Sebaik sahaja deduktibel itu dibayar, pelan itu biasanya meliputi sebahagian besar baki kos penjagaan; selalunya terdapat insurans bersama selepas deduktibel dipenuhi, yang melibatkan pesakit membayar peratusan bil (20% adalah jumlah biasa) dan syarikat insurans membayar selebihnya. Setelah jumlah bahagian kos dalam rangkaian pesakit (termasuk potongan boleh, insurans bersama dan mana-mana copay yang berkenaan) mencapai had maksimum keluar dari poket pelan, pelan kesihatan membayar 100% daripada penjagaan dalam rangkaian yang dilindungi pesakit untuk selebihnya tahun ini.

Pada 2020, semua pelan yang mematuhi ACA mesti mengehadkan kos dalam rangkaian (untuk faedah kesihatan yang penting) pada tidak lebih daripada $8,150 untuk individu dan $16,300 untuk keluarga.Pada tahun 2021, had atas kos keluar dari poket ini akan meningkat kepada $8,550 untuk individu dan $17,100 untuk keluarga.

Pelan perubatan utama yang tidak mematuhi sepenuhnya ACA (iaitu, pelan nenek dan datuk) boleh mempunyai had keluar yang lebih tinggi, tetapi ia akan menjadi sangat luar biasa walaupun rancangan ini mempunyai kos keluar dari poket tanpa had (perhatikan bahawa Medicare tradisional, tanpa suplemen Medigap, tidak mempunyai had pada kos yang perlu dibayar, tetapi ini bukan model yang biasanya diikuti oleh insurans swasta).

Pelan perubatan utama boleh menjadi sangat teguh, dengan kos yang rendah, tetapi ia juga termasuk pelan kesihatan yang boleh ditolak tinggi yang mematuhi HSA dan pelan bencana seperti yang ditakrifkan oleh BPR.

Pelan Perubatan Utama Berbanding Pelan Yang Bukan Perlindungan Perubatan Utama

Tiada definisi rasmi untuk perlindungan perubatan utama. Tetapi secara umum diterima bahawa pelan yang merupakan perlindungan penting minimum (yang ditakrifkan) menyediakan perlindungan perubatan utama.

Namun begitu, tiada peraturan keras dan pantas yang digunakan untuk perlindungan penting minimum, dari segi perkara yang perlu dilindungi oleh pelan tersebut. Pelan patuh ACA ditakrifkan dengan lebih jelas, tetapi pelan patuh ACA hanyalah satu subset perlindungan penting minimum (dan perlindungan perubatan utama).

Secara khususnya, pelan kesihatan datuk dan nenek adalah perlindungan perubatan utama dan merupakan perlindungan penting minimum, tetapi ia tidak diperlukan untuk meliputi semua perkara yang perlu dilindungi oleh pelan patuh ACA.

Dan walaupun untuk pelan yang mematuhi ACA, peraturan adalah berbeza untuk rancangan kumpulan besar berbanding pelan kumpulan individu dan kecil. Pelan kumpulan besar, sebagai contoh, tidak diperlukan untuk menampung manfaat kesihatan penting BPR, manakala pelan individu dan kumpulan kecil adalah. Tetapi semuanya dikira sebagai perlindungan penting minimum. Dalam hampir semua kes, mereka juga akan dianggap sebagai perlindungan perubatan utama, walaupun sesetengah majikan besar menawarkan pelan kesihatan “kurus” dalam usaha untuk memintas penalti mandat majikan yang lebih penting. Polisi “kurus” ini tidak menyediakan perlindungan menyeluruh dan tidak boleh dianggap sebagai perlindungan perubatan utama. Majikan masih tertakluk kepada penalti di bawah mandat majikan jika mereka menawarkan pelan ini, tetapi ia boleh menjadi penalti yang lebih rendah daripada penalti yang akan mereka hadapi jika mereka tidak menawarkan perlindungan sama sekali.

Perkara seperti pelan faedah terhad, pelan indemniti tetap, tambahan kemalangan, pelan pergigian/penglihatan dan pelan penyakit kritikal, sebaliknya, adalah sangat berbeza. Ia biasanya direka untuk menambah pelan perubatan utama, dan bukannya berfungsi sebagai perlindungan utama seseorang. Oleh itu, mereka akan membantu untuk menampung sebahagian daripada kos yang mungkin ditanggung seseorang dengan pelan perubatan utama, atau menyediakan beberapa perlindungan untuk perkara yang tidak dilindungi di bawah pelan perubatan utama, seperti penjagaan pergigian dan penglihatan, atau beberapa kos yang berkaitan dengan perjalanan ke lokasi yang jauh untuk rawatan perubatan. Tetapi seseorang yang bergantung sepenuhnya pada salah satu pelan tersebut—tanpa pelan perubatan utama disediakan—akan diinsuranskan dengan teruk sekiranya berlaku penyakit serius dalam kecederaan.

Premium untuk pelan manfaat yang dikecualikan cenderung jauh lebih rendah daripada premium perubatan utama, tetapi itu kerana ia meliputi lebih sedikit. (Perlu diingat bahawa subsidi premium BPR menjadikan perlindungan perubatan utama lebih berpatutan, untuk berjuta-juta orang, berbanding jika mereka perlu membayar harga penuh. Dan majikan menanggung sebahagian besar kos insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan.)

Sesetengah Negeri Pertimbangkan Pelan Kesihatan Jangka Pendek Perlindungan Perubatan Utama

Insurans kesihatan jangka pendek juga tidak dikawal oleh BPR tetapi ia tidak dianggap sebagai faedah terkecuali. Ia berbeza daripada faedah yang dikecualikan kerana sesetengah negeri menggunakan undang-undang insurans perubatan utama individu mereka kepada pelan jangka pendek (sesetengahnya, bagaimanapun, membezakan secara jelas antara perlindungan perubatan utama dan perlindungan jangka pendek). Walaupun insurans kesihatan jangka pendek dianggap sebagai perlindungan perubatan utama oleh beberapa pengawal selia negeri dan kadangkala dirujuk sebagai “perubatan utama jangka pendek,” ia tidak pernah dianggap sebagai perlindungan penting minimum.

Pelan insurans kesihatan jangka pendek adalah lebih dekat dengan insurans kesihatan “sebenar” daripada faedah yang dikecualikan. Ia serupa dalam banyak cara dengan rancangan perubatan utama datuk dan nenek yang dijual sebelum BPR digubal dan dilaksanakan, dan ia masih tersedia untuk dijual hari ini (tidak seperti rancangan datuk dan nenek, yang tidak dijual sejak 2010 dan 2013, masing-masing). Pada 2018, pentadbiran Trump melonggarkan peraturan untuk rancangan jangka pendek, membenarkan mereka mempunyai tempoh awal sehingga 364 hari, dan jumlah tempoh, termasuk pembaharuan, sehingga 36 bulan.Negara boleh mengenakan peraturan yang lebih ketat, walau bagaimanapun, dan ramai yang telah berbuat demikian, bermakna terdapat banyak negeri di mana rancangan jangka pendek dihadkan kepada tempoh yang lebih pendek.

Apabila pelan jangka pendek berpotensi bertahan sehingga 36 bulan dan setanding dengan beberapa pelan kesihatan datuk dan nenek yang masih berkuat kuasa, mudah untuk melihat bagaimana ia boleh dianggap sebagai perlindungan perubatan utama. Sebaliknya, faedah yang dikecualikan tidak pernah dianggap sebagai perlindungan perubatan utama.

Di Mana Anda Boleh Dapatkan Perlindungan Perubatan Utama?

Perlindungan yang anda dapat daripada majikan anda mungkin insurans kesihatan perubatan utama. Jika anda bekerja untuk majikan yang besar, mereka perlu menawarkan perlindungan yang memberikan nilai minimum untuk mematuhi mandat majikan BPR. Pelan yang memberikan nilai minimum secara amnya juga akan dianggap sebagai perlindungan perubatan utama, kerana ia akan agak komprehensif. Seperti yang dinyatakan di atas, minoriti kecil majikan besar—terutamanya mereka yang mempunyai tenaga kerja bergaji rendah, pusing ganti tinggi—memilih untuk menawarkan pelan yang tidak memberikan nilai minimum dan yang tidak boleh dianggap sebagai perlindungan perubatan utama. Majikan ini menghadapi penalti (walaupun mungkin lebih kecil daripada yang mereka hadapi jika mereka tidak menawarkan perlindungan sama sekali), tetapi pekerja mereka mempunyai alternatif untuk mendapatkan perlindungan perubatan utama dalam pertukaran, dan boleh menerima subsidi premium jika pendapatan mereka menjadikan mereka layak.

Sebarang pelan yang anda beli di bursa di negeri anda akan dianggap sebagai perlindungan perubatan utama. Pelan luar pertukaran (dibeli terus daripada syarikat insurans, bukannya daripada bursa insurans kesihatan di negeri anda) juga merupakan pelan perubatan utama, asalkan ia mematuhi sepenuhnya BPR. Semua pelan perubatan utama baharu perlu mematuhi ACA sejak 2014, termasuk yang dijual di luar bursa. Tetapi perlindungan tambahan, pelan faedah terhad dan pelan jangka pendek masih boleh dijual di luar bursa; pelan ini tidak dikawal oleh BPR dan tidak dianggap sebagai perlindungan perubatan utama.

Jika anda membeli perlindungan di bursa di negeri anda, anda mungkin layak mendapat subsidi premium untuk mengimbangi kos pembelian perlindungan perubatan utama. Untuk 2020, kelayakan subsidi untuk empat keluarga meliputi pendapatan isi rumah setinggi $103,000 (kelayakan dihadkan pada 400% peratus daripada paras kemiskinan tahun sebelumnya; pada peringkat rendah, subsidi tidak tersedia jika pendapatan anda di bawah paras kemiskinan tahap, atau jika anda layak untuk Medicaid).

Medicare dan kebanyakan pelan Medicaid juga dikira sebagai perlindungan penting minimum, dan oleh itu boleh dianggap sebagai pelan perubatan utama (sesetengah orang layak mendapat perlindungan Medicaid faedah terhad—Medicaid yang hanya meliputi perkhidmatan berkaitan kehamilan, contohnya—dan ini tidak akan dianggap minimum perlindungan penting atau perlindungan perubatan utama).

Pelan kesihatan nenek dan datuk dikira sebagai perlindungan perubatan utama, walaupun ia tidak boleh dibeli lagi. Tetapi jika anda masih mempunyai perlindungan di bawah pelan ini, anda mempunyai perlindungan penting minimum (dan perlindungan perubatan utama). Rancangan datuk boleh kekal berkuat kuasa selama-lamanya, selagi ia tidak banyak berubah. Pada masa ini, rancangan nenek boleh kekal sehingga selewat-lewatnya pada 31 Disember 2021 (tarikh akhir yang mungkin dilanjutkan lagi), mengikut budi bicara negeri dan syarikat insurans.