Apakah Isu Terjamin dalam Insurans Kesihatan?

Dalam insurans kesihatan, terbitan terjamin merujuk kepada keadaan di mana polisi penjagaan kesihatan ditawarkan kepada mana-mana dan semua pemohon yang layak tanpa mengira status kesihatan. Peraturan isu terjamin membenarkan individu yang mempunyai isu perubatan sedia ada mendapatkan insurans kesihatan, kerana sejarah perubatan mereka tidak diambil kira.

Isu Terjamin di bawah Akta Penjagaan Mampu Milik (ACA)

Di bawah Akta Penjagaan Mampu Mampu, semua polisi insurans kesihatan perubatan utama individu dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru mesti dijual berdasarkan terbitan terjamin. Penanggung insurans tidak lagi boleh mengasaskan kelayakan untuk perlindungan pada sejarah perubatan pemohon, dan keadaan sedia ada tidak lagi boleh dikecualikan daripada pelan baharu.

Ini sememangnya tidak berlaku sebelum Akta Penjagaan Mampu Milik. Sehingga 2012, enam negeri telah menjamin keluaran untuk semua produk dan semua penduduk manakala lima negeri mempunyai pembawa Blue Cross Blue Shield yang ditetapkan sebagai pengeluar pilihan terakhir (bermaksud bahawa mereka mengeluarkan perlindungan kepada semua yang memohon), dan empat negeri telah menjamin keluaran untuk individu yang layak HIPAA sahaja manakala 4 lagi menawarkan terbitan terjamin kepada yang layak HIPAA dan penduduk tertentu yang lain dengan perlindungan berterusan terdahulu. Dalam baki 32 negeri, penanggung insurans melihat rekod perubatan setiap pemohon untuk menentukan kelayakan dan harga. Pemohon dengan syarat sedia ada yang ketara—atau kadangkala agak kecil—boleh dinafikan perlindungan, atau ditawarkan pelan dengan premium yang lebih tinggi daripada standard atau pengecualian untuk sebarang penjagaan yang berkaitan dengan keadaan sedia ada.

Selain sebagai terbitan terjamin, liputan dalam pasaran individu dan kumpulan kecil juga kini dikeluarkan dengan penarafan komuniti yang diubah suai hasil daripada BPR. Ini bermakna bahawa premium tidak boleh berdasarkan sejarah perubatan; ia hanya boleh berbeza-beza berdasarkan umur, penggunaan tembakau dan poskod. Isu terjamin dan penilaian komuniti yang diubah suai sememangnya berita baik bagi mereka yang mempunyai keadaan perubatan yang sedia ada.

Walau bagaimanapun, adalah penting untuk membincangkan keadaan sedia ada anda dengan broker, pembantu pendaftaran atau orang yang mengendalikan jabatan sumber manusia majikan anda, sebelum anda memilih pelan. Ini kerana rangkaian pembekal dan formulari ubat preskripsi akan berbeza dengan ketara dari satu pelan ke pelan yang lain. Jika anda mempunyai keadaan yang sedia ada, anda perlu memastikan bahawa jika boleh, pelan yang anda pilih termasuk penyedia penjagaan kesihatan anda dalam rangkaiannya dan meliputi ubat-ubatan yang anda ambil. Perincian perkongsian kos pelan (boleh ditolak, insurans bersama dan copay) juga akan menjadi penting jika anda mempunyai keadaan sedia ada, kerana anda perlu memahami dengan baik amaun yang anda mungkin perlu bayar dalam kos di luar kos sepanjang tahun.

Isu Terjamin Jika Anda Membeli Insurans Kesihatan untuk Syarikat Kecil

Undang-undang persekutuan menghendaki semua pelan penjagaan kesihatan yang dipasarkan kepada syarikat yang mempunyai dua hingga 50 pekerja ditawarkan berdasarkan terbitan terjamin. Ini telah berlaku sejak HIPAA berkuat kuasa pada tahun 1997; selama lebih dua dekad, syarikat insurans tidak dapat menafikan perlindungan kepada majikan kecil berdasarkan status kesihatan pekerja mereka.

Walau bagaimanapun, HIPAA tidak menghalang penanggung insurans daripada mengasaskan premium untuk kumpulan kecil pada keseluruhan sejarah perubatan kumpulan tersebut. Ini bermakna melainkan jika sesebuah negeri tidak membenarkannya, penanggung insurans boleh menawarkan diskaun kepada kumpulan yang sihat, dan mengenakan premium yang lebih tinggi untuk kumpulan yang mempunyai pekerja dan/atau tanggungan yang kurang sihat. Mereka juga boleh mengenakan premium yang lebih tinggi untuk kumpulan dengan pekerjaan yang dianggap berbahaya, walaupun pada hakikatnya syarikat pekerja (berbanding dengan insurans kesihatan pekerja) melindungi kecederaan semasa bekerja.

Tetapi BPR menamatkan amalan mengasaskan premium pada sejarah perubatan kumpulan kecil atau jenis industri. Di samping menjadi isu terjamin, liputan kumpulan kecil kini mengikut peraturan penilaian komuniti yang diubah suai yang sama yang digunakan dalam pasaran individu: premium boleh berbeza-beza hanya berdasarkan umur, penggunaan tembakau dan poskod (seperti yang berlaku untuk perlindungan individu/keluarga, ini hanya terpakai pada pelan dengan tarikh berkuat kuasa Januari 2014 atau lebih baru; rancangan kesihatan nenek dan datuk boleh terus menggunakan peraturan penarafan pra-ACA mereka).

Isu Terjamin untuk Kumpulan Majikan Besar

Majikan besar dikehendaki menawarkan perlindungan kepada pekerja mereka di bawah BPR. Untuk memudahkan ini, penanggung insurans tidak lagi dibenarkan untuk mengenakan syarat penyertaan minimum apabila majikan besar mendapatkan perlindungan untuk pekerja mereka. Kebanyakan kumpulan yang sangat besar menginsuranskan diri, walau bagaimanapun, menjadikan ini satu perkara yang boleh dipertikaikan.

Walaupun penanggung insurans mesti menawarkan perlindungan kumpulan besar berdasarkan terbitan terjamin (iaitu, kumpulan itu tidak boleh ditolak sama sekali), perlindungan kumpulan besar tidak perlu mengikut peraturan penilaian komuniti yang diubah suai yang digunakan untuk pelan kumpulan kecil dan individu. Ini bermakna kadar untuk kumpulan besar masih boleh berdasarkan pengalaman tuntutan keseluruhan kumpulan, dengan kadar diskaun untuk kumpulan yang lebih sihat dan kadar yang lebih tinggi untuk kumpulan yang kurang sihat.

Sebagai rujukan, “kumpulan besar” biasanya bermaksud lebih daripada 50 pekerja, walaupun terdapat empat negeri (California, Colorado, New York dan Vermont) yang digunakan untuk kumpulan yang mempunyai lebih daripada 100 pekerja. Di negeri tersebut, kumpulan yang mempunyai sehingga 100 pekerja dianggap kumpulan kecil, dan peraturan kumpulan kecil BPR dikenakan kepada mereka melainkan mereka memilih untuk menginsuranskan diri.

Perlindungan Yang Dikecualikan Daripada Peraturan BPR

Masih terdapat pelbagai jenis perlindungan yang tidak dikawal oleh BPR dan tidak perlu dijual atas dasar terbitan terjamin. Ini termasuk perkara seperti insurans kesihatan jangka pendek, pelan penyakit kritikal, perlindungan kementerian perkongsian penjagaan kesihatan dan polisi insurans hayat individu. Pemohon untuk jenis perlindungan ini biasanya perlu membuktikan bahawa mereka sihat untuk diterima dan boleh ditolak atau dikenakan premium yang lebih tinggi jika mereka mempunyai keadaan perubatan yang sedia ada.

Medicare, Medicaid dan CHIP

Insurans kesihatan keluaran kerajaan, termasuk Medicare, Medicaid dan Program Insurans Kesihatan Kanak-kanak (CHIP), adalah terbitan terjamin. Pemohon harus layak untuk perlindungan, tetapi sejarah perubatan mereka bukan faktor. Perkara yang sama berlaku untuk kebanyakan perlindungan tambahan swasta yang ditawarkan kepada benefisiari Medicare.

Tetapi pelan Medigap yang dijual di luar tempoh pendaftaran awal adalah pengecualian. Apabila seseorang berumur 65 tahun dan mendaftar dalam Medicare Parts A dan B, terdapat tetingkap enam bulan di mana mana-mana pelan Medigap yang dijual di kawasan itu adalah terjamin. Tetapi selepas tetingkap itu ditutup, pelan Medigap di kebanyakan negeri boleh menggunakan pengunderaitan perubatan (iaitu, lihat sejarah perubatan seseorang) untuk menentukan sama ada pemohon layak mendapat perlindungan dan berapa harga yang perlu dikenakan. Terdapat beberapa tempoh pendaftaran khas yang terhad apabila pelan Medigap dijamin dikeluarkan, dan beberapa negeri telah menyediakan tetingkap terbitan terjamin tahunan untuk pelan Medigap. Tetapi di kebanyakan negeri, tiada tempoh pendaftaran tahunan untuk Medigap seperti yang wujud untuk rancangan Medicare Advantage dan Medicare Part D.

Isu Terjamin Di Luar Amerika Syarikat

Walaupun Akta Penjagaan Mampu Milik telah menjadikan mendapatkan insurans kesihatan di Amerika Syarikat lebih mudah untuk orang yang mempunyai keadaan sedia ada, ia mempunyai hadnya. Akta Penjagaan Mampu Milik hanya memberi kesan kepada insurans kesihatan di Amerika Syarikat. Negara di luar Amerika Syarikat mempunyai peraturan berbeza yang mengawal penjualan insurans kesihatan.