Apakah Insurans Kesihatan Diinsuranskan Sendiri?

Apabila majikan ingin menawarkan insurans kesihatan kepada pekerja mereka, mereka pada dasarnya mempunyai dua pilihan: Pelan yang diinsuranskan sendiri—juga dikenali sebagai pelan yang dibiayai sendiri—atau pelan yang diinsuranskan sepenuhnya.

Apakah Insurans Kesihatan Diinsuranskan Sendiri?

Insurans kesihatan yang diinsuranskan sendiri bermaksud majikan menggunakan wang mereka sendiri untuk menampung tuntutan pekerja mereka. Kebanyakan majikan yang diinsuranskan sendiri berkontrak dengan syarikat insurans atau pentadbir pihak ketiga bebas (TPA) untuk pentadbiran pelan, tetapi kos tuntutan sebenar dilindungi oleh dana majikan.

Diinsuranskan penuh bermakna majikan membeli perlindungan insurans kesihatan daripada syarikat insurans komersial dan syarikat insurans kemudiannya mengambil risiko yang berkaitan dengan tuntutan kesihatan pekerja.

Menurut analisis Yayasan Keluarga Kaiser 2020, 67% pekerja AS dengan insurans kesihatan tajaan majikan berada dalam pelan yang diinsuranskan sendiri (naik daripada 61% tahun sebelumnya). Kebanyakan perniagaan yang mempunyai 200 atau lebih pekerja diinsuranskan sendiri, dengan 84% pekerja yang dilindungi di perniagaan ini mendaftar dalam pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri. Walau bagaimanapun, antara perniagaan yang mempunyai kurang daripada 200 pekerja, hanya 23% pekerja yang dilindungi berada dalam pelan yang diinsuranskan sendiri (ini meningkat daripada 13% pada 2018).

Ini masuk akal, kerana perniagaan yang lebih besar secara amnya adalah yang mempunyai keupayaan kewangan untuk mengambil risiko yang berkaitan dengan tuntutan perubatan pekerja. Tetapi bagi majikan yang mampu berbuat demikian, menginsuranskan diri boleh menyediakan penjimatan kewangan serta pilihan untuk menyesuaikan-membuat pelan kesihatan yang sesuai dengan keperluan majikan dan pekerja.

Dan penanggung insurans dan TPA yang berkontrak dengan perniagaan yang diinsuranskan sendiri semakin menawarkan produk yang memudahkan perniagaan yang lebih kecil untuk menginsuranskan sendiri, termasuk perlindungan henti rugi (juga dikenali sebagai insurans semula) yang membayar balik majikan sekiranya terdapat tuntutan yang besar, dan pakej perlindungan yang dibiayai tahap yang menghapuskan ketidaktentuan kos tuntutan yang mungkin dihadapi oleh pelan yang diinsuranskan sendiri.

Bagaimana Pelan Diinsuranskan Sendiri Dikawal Selia

Pelan insurans kesihatan yang diinsuranskan penuh kebanyakannya dikawal di peringkat negeri, walaupun terdapat pelbagai piawaian minimum persekutuan (terkandung dalam undang-undang seperti HIPAA, COBRA dan BPR) yang turut digunakan.

Setiap negeri mempunyai undang-undang dan peraturannya sendiri yang berkaitan dengan insurans kesihatan, dan rancangan dikawal selia kerajaan yang dijual dalam negeri diawasi oleh pesuruhjaya insurans negeri. Tetapi undang-undang dan peraturan berasaskan negeri hanya berkaitan dengan pelan yang diinsuranskan sepenuhnya—ia tidak terpakai kepada pelan yang diinsuranskan sendiri.

Jadi, sebagai contoh, apabila sesebuah negeri mengenakan peraturan untuk mengehadkan pengebilan baki mengejut atau memerlukan rancangan kesihatan untuk menampung vasektomi atau rawatan kemandulan, keperluan tersebut tidak digunakan untuk pelan yang diinsuranskan sendiri. Dan dua pertiga orang yang mempunyai insurans kesihatan tajaan majikan dilindungi di bawah pelan yang diinsuranskan sendiri.

Ini kadangkala boleh menyebabkan kekecewaan dan kekeliruan, terutamanya apabila seseorang berada dalam keadaan di mana mandat atau undang-undang insurans baharu menjana keterujaan dan liputan media yang ketara, dan penduduk yang mempunyai pelan yang diinsuranskan sendiri mungkin tidak menyedari bahawa peraturan baharu itu tidak terpakai untuk liputan mereka.

Peraturan Yang Terpakai untuk Pelan Diinsuranskan Sendiri

Terdapat beberapa piawaian minimum persekutuan asas yang digunakan untuk pelan yang diinsuranskan sendiri. Ini termasuk perkara seperti peraturan HIPAA yang melarang rancangan tajaan majikan daripada menolak pekerja yang layak (atau tanggungan) berdasarkan sejarah perubatan, dan peraturan BPR yang melarang rancangan daripada mengenakan tempoh menunggu untuk keadaan sedia ada.

Akta Diskriminasi Kehamilan terpakai kepada semua pelan kesihatan dengan 15 atau lebih pekerja, termasuk pelan yang diinsuranskan sendiri. Bersama-sama dengan pelbagai peruntukan tanpa diskriminasi lain, undang-undang memerlukan rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan untuk memasukkan perlindungan bersalin (undang-undang tidak memerlukan majikan kecil untuk menawarkan perlindungan, tetapi jika mereka berbuat demikian, ia mesti termasuk faedah bersalin).

Pelan yang diinsuranskan sendiri juga tertakluk kepada COBRA (dengan mengandaikan kumpulan itu mempunyai 20 atau lebih pekerja), yang bermaksud pekerja yang layak dan tanggungan mereka boleh memilih untuk meneruskan perlindungan mereka jika peristiwa perubahan hayat sebaliknya akan mengakibatkan penamatan perlindungan.

Akta Respons Coronavirus Families First memerlukan hampir semua pelan kesihatan, termasuk pelan yang diinsuranskan sendiri, untuk mengetepikan perkongsian kos untuk ujian COVID-19, yang bermaksud bahawa peserta tidak perlu membayar apa-apa untuk lawatan pejabat atau ujian itu sendiri.

Undang-undang persekutuan baharu untuk melindungi pengguna daripada kebanyakan kejadian pengebilan baki mengejut berkuat kuasa pada 2022 dan terpakai kepada pelan yang diinsuranskan sendiri serta yang diinsuranskan sepenuhnya. Pelbagai negeri telah mengambil tindakan untuk mengehadkan pengebilan baki mengejut, tetapi peraturan negeri hanya terpakai kepada pelan yang diinsuranskan sepenuhnya; peraturan persekutuan baharu menyediakan perlindungan untuk pengguna di negeri yang belum mengambil tindakan, dan juga melindungi orang yang mempunyai perlindungan yang diinsuranskan sendiri.

Beberapa peruntukan Akta Penjagaan Mampu Milik dikenakan kepada pelan yang diinsuranskan sendiri dengan cara yang sama seperti yang digunakan untuk pelan yang diinsuranskan sepenuhnya. Ini termasuk:

• Had maksimum yang perlu dikeluarkan (melainkan jika rancangan itu adalah datuk atau nenek).

• Keperluan bahawa orang tanggungan dibenarkan kekal dalam pelan sehingga mereka mencapai umur 26 tahun, dengan mengandaikan pelan itu menawarkan perlindungan tanggungan (ini terpakai walaupun pelan itu adalah datuk atau nenek).

• Keperluan bahawa pelan bukan datuk menyediakan akses kepada proses semakan dalaman dan luaran jika tuntutan atau permintaan pra-kebenaran ahli ditolak.

• Keperluan mandat majikan BPR. Jadi jika majikan mempunyai 50 atau lebih pekerja setara sepenuh masa, perlindungan yang mereka tawarkan mestilah berpatutan dan memberikan nilai minimum. Jika tidak, majikan boleh dikenakan penalti.

Peraturan Yang Tidak Terpakai untuk Pelan Diinsuranskan Sendiri

Seperti yang diterangkan di atas, undang-undang dan peraturan berasaskan negeri secara amnya hanya terpakai kepada pelan yang diinsuranskan sepenuhnya. Pelan yang diinsuranskan sendiri tidak tertakluk kepada mereka, walaupun kadangkala terdapat pilihan untuk pelan yang diinsuranskan sendiri untuk mengikut serta dalam keperluan ini.

Terdapat juga beberapa keperluan persekutuan yang tidak digunakan untuk pelan yang diinsuranskan sendiri. Beberapa contoh ialah:

• Peraturan nisbah kerugian perubatan tidak digunakan untuk pelan yang diinsuranskan sendiri.

• Pelan yang diinsuranskan sendiri tidak perlu memasukkan perlindungan untuk manfaat kesihatan penting ACA (kecuali penjagaan pencegahan, yang mesti dilindungi—tanpa perkongsian kos—pada semua pelan bukan datuk). Mana-mana manfaat kesihatan penting yang mereka dilindungi tidak boleh mempunyai had tahunan atau seumur hidup pada jumlah manfaat. Ini adalah sama seperti peraturan untuk pelan insurans kesihatan kumpulan besar, dan kebanyakan pelan yang diinsuranskan sendiri juga merupakan pelan kumpulan besar. Sesetengah majikan yang sebaliknya perlu membeli perlindungan dalam pasaran kumpulan kecil telah memilih untuk menginsuranskan sendiri, yang bermaksud bahawa mereka mempunyai pilihan untuk tidak memasukkan semua manfaat kesihatan penting dalam perlindungan mereka (dalam semua kecuali empat negeri, “kumpulan besar ” bermaksud 51 atau lebih pekerja; di California, Colorado, New York, dan Vermont, ini bermakna 101 atau lebih pekerja).

• Tiga hingga satu had premium (menghadkan premium untuk pelajar yang lebih tua pada tidak lebih daripada tiga kali ganda premium untuk pelajar yang lebih muda) tidak terpakai kepada pelan yang diinsuranskan sendiri. Ia juga tidak digunakan untuk pelan kumpulan besar, dan sekali lagi, kebanyakan pelan yang diinsuranskan sendiri ditawarkan oleh majikan besar. Jika majikan kecil memilih untuk menginsuranskan diri, mereka tidak tertakluk kepada had BPR tentang berapa banyak premium boleh berubah berdasarkan umur.

Pentadbiran Pihak Ketiga

Kebanyakan majikan yang diinsuranskan sendiri bekerjasama dengan pentadbir pihak ketiga (TPA) untuk mengendalikan tuntutan, rundingan rangkaian dan pentadbiran keseluruhan pelan (pengurus faedah farmasi ialah sejenis TPA).

Perkhidmatan TPA boleh ditawarkan oleh syarikat insurans atau syarikat bebas. Pelan yang diinsuranskan sendiri boleh menyewa perjanjian rangkaian daripada pembawa insurans yang ditubuhkan, yang selalunya merupakan sebahagian daripada perkhidmatan yang disediakan oleh TPA.

Disebabkan oleh TPA dan perjanjian rangkaian, peserta yang mendaftar dalam pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri mungkin tidak menyedari bahawa mereka berada dalam pelan yang diinsuranskan sendiri. Memandangkan dokumen pelan dan kad ID peserta mungkin tertera Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna atau Humana, adalah wajar bagi peserta untuk menganggap bahawa syarikat insurans yang disenaraikan pada kad ID mereka menyediakan perlindungan mereka dan mengambil risiko tuntutan yang berpotensi untuk kumpulan itu.

Di tengah-tengah pandemik COVID-19, kerajaan persekutuan menggubal undang-undang yang memerlukan hampir semua pelan kesihatan—termasuk pelan yang diinsuranskan sendiri—untuk menampung sepenuhnya kos ujian COVID-19. Tidak lama selepas itu, banyak syarikat insurans di seluruh negara mengumumkan bahawa mereka juga akan mengetepikan perkongsian kos untuk rawatan COVID-19, yang jelas jauh lebih mahal daripada ujian. Tetapi untuk pelan yang diinsuranskan sendiri yang ditadbir oleh syarikat tersebut, adalah penting untuk memahami bahawa perkongsian kos yang diketepikan hanya terpakai jika majikan mengikut serta. Ini adalah satu lagi titik kekeliruan yang berpotensi, memandangkan orang yang mempunyai pelan yang diinsuranskan sendiri yang ditadbir oleh penanggung insurans utama adalah tidak sentiasa sedar bahawa rancangan mereka diinsuranskan sendiri.

Seperti yang diterangkan di atas, majikan juga mungkin membayar penanggung insurans untuk perlindungan henti kerugian yang akan bermula jika tuntutan mencapai tahap tertentu (anda boleh menganggapnya sebagai polisi insurans untuk polisi insurans), atau untuk pengaturan pembiayaan tahap yang membantu melancarkan kos tuntutan dari semasa ke semasa. Dengan semua garis yang kabur antara pelan yang diinsuranskan sepenuhnya dan yang diinsuranskan sendiri, tidak menghairankan bahawa walaupun sesetengah majikan kecil yang menggunakan perjanjian pembiayaan tahap tidak menyedari bahawa pelan mereka diinsuranskan sendiri.