Adakah Syarikat Insurans Kesihatan Membuat Keuntungan Tidak Munasabah?

Salah satu kritikan biasa yang dilemparkan kepada syarikat insurans kesihatan swasta ialah mereka mengaut keuntungan dengan mengorbankan orang yang sakit. Tetapi mari kita lihat lebih dekat pada data dan lihat ke mana mereka membawa kita. Adakah syarikat insurans kesihatan swasta benar-benar membuat keuntungan yang tidak munasabah?

Seberapa Biasa Insurans Kesihatan Swasta?

Sebelum menjawab soalan tentang keuntungan, adalah penting untuk melihat betapa biasa mempunyai insurans kesihatan swasta di Amerika Syarikat. Dalam erti kata lain, berapa ramai orang yang mungkin terjejas oleh soalan ini.

Menurut data Yayasan Keluarga Kaiser, lebih kurang satu pertiga rakyat Amerika mempunyai insurans kesihatan awam pada 2019 (kebanyakannya Medicare dan Medicaid). 9% lagi tidak diinsuranskan, tetapi selebihnya mempunyai insurans kesihatan swasta yang sama ada mereka beli sendiri dalam pasaran individu (6%) atau perlindungan yang disediakan oleh majikan (50%).

Jadi separuh daripada rakyat Amerika mempunyai perlindungan yang disediakan oleh majikan, walaupun 67% daripada mereka mempunyai perlindungan yang sebahagiannya atau sepenuhnya dibiayai sendiri oleh majikan (ini bermakna majikan menggunakan wangnya sendiri untuk menampung kos perubatan pekerja, dan bukannya membeli perlindungan daripada pembawa insurans kesihatan).

Dalam kebanyakan kes insurans yang dibiayai sendiri, majikan membuat kontrak dengan syarikat insurans komersil untuk mentadbir faedah—jadi pelajar yang mendaftar mungkin mempunyai kad ID pelan yang tertera Humana atau Anthem, sebagai contoh—tetapi wang majikanlah yang digunakan untuk membayar tuntutan , berbanding dengan wang syarikat insurans.

Tetapi ramai benefisiari Medicare dan Medicaid juga mempunyai perlindungan yang disediakan melalui syarikat insurans kesihatan swasta, walaupun pada hakikatnya mereka telah mendaftar dalam pelan penjagaan kesihatan yang dibiayai oleh awam. Sehingga 2021, kira-kira 43% penerima Medicare telah mendaftar dalam pelan Medicare Advantage (dan segelintir pelan Kos Medicare) yang dikendalikan oleh pembawa insurans kesihatan swasta

Pendaftaran dalam pelan Medicare Advantage swasta telah berkembang secara berterusan sejak awal tahun 2000-an, pada kadar yang jauh melebihi pertumbuhan keseluruhan dalam jumlah pendaftaran Medicare.

Malah dalam kalangan penerima Medicare Asal, berjuta-juta telah mendaftar dalam pelan Medigap dan/atau pelan Medicare Part D, yang kedua-duanya disediakan oleh syarikat insurans swasta. Dan 39 negeri mempunyai kontrak penjagaan terurus Medicaid dengan syarikat insurans swasta untuk melindungi sebahagian atau semua peserta Medicaid mereka.

Apabila kita menggabungkan semua itu, jelas bahawa sebilangan besar rakyat Amerika mempunyai perlindungan kesihatan yang disediakan atau diuruskan oleh syarikat insurans kesihatan swasta. Dan syarikat insurans kesihatan swasta cenderung mendapat rap yang buruk apabila melibatkan kos penjagaan kesihatan.

Adakah Keuntungan Penanggung Insurans Tidak Munasabah?

Apabila kita bercakap tentang keuntungan penanggung insurans kesihatan, adalah perkara biasa untuk melihat orang menggabungkan hasil dengan keuntungan yang menambahkan kekeliruan tentang subjek ini.

Sudah tentu, pembawa insurans kesihatan utama mempunyai hasil yang besar, memandangkan mereka mengutip premium daripada banyak pihak yang diinsuranskan. Tetapi tidak kira berapa banyak pembawa hasil yang dikutip dalam premium, mereka perlu membelanjakan sebahagian besarnya untuk tuntutan perubatan dan peningkatan kualiti penjagaan kesihatan.

Kritikan biasa ialah syarikat insurans kesihatan membayar terlalu banyak kepada CEO mereka, tetapi itu lebih mencerminkan fakta bahawa pertumbuhan gaji CEO-merentas hampir semua industri-telah jauh melebihi pertumbuhan gaji keseluruhan sejak beberapa dekad yang lalu.

Tiada pembawa insurans kesihatan yang diwakili dalam kalangan 40 firma dengan CEO bergaji tertinggi, walaupun terdapat beberapa syarikat farmaseutikal dan bioteknologi serta kumpulan perubatan/penjagaan utama. Dan pada 2020, GoHealth, pembrokeran insurans kesihatan dalam talian, melengkapkan senarai di tempat ke-40 (pembrokeran ialah agensi yang menghubungkan pemohon dengan syarikat insurans kesihatan, tetapi ia bukan syarikat insurans sendiri).

Walaupun gaji CEO tujuh atau lapan angka kelihatan tidak masuk akal bagi pekerja biasa, ia pastinya selaras dengan norma korporat (ini adalah masalah berasingan yang perlu ditangani). Dan CEO syarikat insurans kesihatan bukanlah antara CEO bergaji tertinggi syarikat besar.

Hakikatnya tetap bahawa gaji adalah sebahagian daripada kos pentadbiran yang perlu dihadkan oleh syarikat insurans kesihatan di bawah peraturan nisbah kerugian perubatan (MLR) Akta Penjagaan Mampu. Dan begitu juga keuntungan.

Penanggung insurans yang menjual perlindungan kesihatan individu dan kumpulan kecil mesti membelanjakan sekurang-kurangnya 80% premium untuk tuntutan perubatan dan peningkatan kualiti untuk ahli. Tidak lebih daripada 20% daripada hasil premium boleh dibelanjakan untuk jumlah kos pentadbiran, termasuk keuntungan dan gaji. Bagi penanggung insurans yang menjual perlindungan kumpulan besar dan pelan Medicare Advantage, ambang minimum MLR ialah 85%.

Penanggung insurans yang gagal memenuhi garis panduan ini (iaitu, mereka membelanjakan lebih daripada peratusan yang dibenarkan untuk kos pentadbiran, atas apa jua sebab) dikehendaki menghantar rebat kepada individu dan kumpulan majikan yang mempunyai perlindungan di bawah polisi tersebut. Dari 2012 hingga 2020, di bawah pelaksanaan peraturan MLR, penanggung insurans memberikan rebat hampir $7.8 bilion kepada pengguna.

Peraturan nisbah kerugian perubatan ACA juga terpakai pada pelan Medicare Advantage dan pelan Medicare Part D, yang diperlukan untuk membelanjakan 85% daripada hasil untuk tuntutan perubatan dan peningkatan kualiti (iaitu, sama seperti pelan insurans kesihatan kumpulan besar). Penanggung insurans yang gagal memenuhi keperluan ini secara konsisten dilarang daripada mendaftar ahli baharu.

Berapakah Keuntungan Penanggung Insurans Kesihatan?

Jika kita melihat purata margin keuntungan mengikut industri, syarikat insurans kesihatan berada dalam satu digit. Penanggung insurans kesihatan yang menawarkan perlindungan individu/keluarga bergelut dengan kekurangan keuntungan pada tahun-tahun awal pelaksanaan BPR, tetapi telah kembali menguntungkan menjelang 2018 dan terus menjana keuntungan sejak itu (inilah sebab penanggung insurans menyertai atau menyertai semula pasaran di seluruh negara, dalam arah aliran yang berterusan sejak 2018).

Walau bagaimanapun, untuk perspektif, industri perbankan, ekuiti swasta dan pemajakan komersial mempunyai margin keuntungan sepuluh kali ganda lebih tinggi daripada industri insurans kesihatan.

Setakat penjagaan kesihatan, sudah tentu terdapat beberapa sektor yang sangat menguntungkan, termasuk makmal perubatan dan diagnostik, syarikat bioteknologi—dan industri farmaseutikal, yang menjana sebahagian besar keuntungan dalam sektor penjagaan kesihatan.

Tetapi insurans kesihatan tidak mempunyai jenis keuntungan yang mampu dijana oleh segmen industri tersebut—sebahagiannya kerana insurans kesihatan lebih terkawal.

Seperti yang diterangkan di atas, BPR secara berkesan mengehadkan keuntungan yang boleh dijana oleh penanggung insurans, dengan mengehadkan jumlah kos pentadbiran (termasuk keuntungan) sebagai peratusan hasil. Tetapi tiada keperluan serupa untuk hospital, pengeluar peranti atau pengeluar ubat.

Keuntungan yang munasabah atau tidak munasabah?

Kos penjagaan kesihatan adalah faktor pendorong di sebalik premium insurans kesihatan. Memang benar bahawa syarikat insurans kesihatan swasta membayar gaji CEO mereka yang kompetitif dan mereka mesti kekal untung untuk kekal dalam perniagaan. Tetapi keuntungan mereka adalah sederhana jika dibandingkan dengan banyak industri lain, walaupun dalam sektor penjagaan kesihatan.

Sudah tentu terdapat hujah yang sah yang memihak kepada menghapuskan motif keuntungan daripada penjagaan kesihatan sama sekali, yang memacu lonjakan sokongan untuk pembayar tunggal di AS, dan pelbagai program pilihan awam.

Penyokong sistem pembayar tunggal secara amnya berpendapat bahawa penjagaan kesihatan sememangnya berbeza daripada industri lain, dan tidak seharusnya didorong oleh keuntungan. Sebaliknya, penyokong sistem penjagaan kesihatan berasaskan keuntungan percaya bahawa keuntungan adalah penting untuk menggalakkan inovasi dan peningkatan kualiti.

Pada masa ini, penanggung insurans kesihatan adalah satu-satunya segmen industri penjagaan kesihatan di mana keuntungan dihadkan secara langsung, melalui peraturan MLR BPR. Dalam industri yang lain (iaitu, hospital, pengeluar peranti, farmaseutikal, dll.), pendekatan pasaran yang lebih bebas diambil.

Sudah tentu terdapat hujah yang perlu dibuat untuk menghapuskan atau mengekang lagi keuntungan yang dijana dalam industri insurans kesihatan, tetapi terdapat hujah yang sama untuk mengurangkan atau menghapuskan keuntungan dalam penjagaan kesihatan secara umum.