Maksud Pembekal Luar Rangkaian

Pembekal di luar rangkaian ialah penyedia yang belum membuat kontrak dengan syarikat insurans anda untuk pembayaran balik pada kadar yang dirundingkan.

Sesetengah pelan kesihatan, seperti HMO dan EPO, secara amnya tidak membayar balik pembekal di luar rangkaian sama sekali (kecuali dalam situasi kecemasan), yang bermaksud bahawa sebagai pesakit, anda akan bertanggungjawab ke atas jumlah penuh yang dicaj oleh pembekal penjagaan kesihatan anda jika mereka tiada dalam rangkaian syarikat insurans anda. Pelan kesihatan lain menawarkan perlindungan untuk pembekal di luar rangkaian, tetapi kos anda akan lebih tinggi berbanding jika anda berjumpa pembekal dalam rangkaian.

Pembekal Dalam Rangkaian Berbanding Luar Rangkaian

Pembekal dalam rangkaian ialah pembekal penjagaan kesihatan atau hospital yang telah menandatangani kontrak dengan syarikat insurans anda, bersetuju untuk menerima kadar diskaun penanggung insurans. Sebagai contoh, pembekal penjagaan kesihatan mungkin mengenakan bayaran $160 untuk lawatan pejabat, tetapi mereka telah bersetuju untuk menerima $120 sebagai bayaran penuh apabila pesakit dengan insurans XYZ menerima rawatan (dan mereka mungkin telah bersetuju untuk menerima $110 sebagai bayaran masuk- penuh apabila pesakit mempunyai insurans ABC). Jadi jika pesakit mempunyai copay $30, syarikat insurans membayar $90 dan penyedia penjagaan kesihatan menghapus kira baki $40 kerana ia melebihi kadar rundingan rangkaian (iaitu caj awal $160, dikurangkan sebanyak $40 untuk menurunkannya kepada kadar rundingan rangkaian $120 ; jumlah itu kemudiannya dibahagikan antara pesakit dan insurans mereka, dengan pesakit membayar copay $30 dan pelan insurans membayar $90 yang lain).

Pembekal di luar rangkaian, sebaliknya, tidak mempunyai sebarang kontrak atau perjanjian dengan syarikat insurans anda (dalam kebanyakan kes, mereka akan berada dalam rangkaian dengan pelan insurans lain, walaupun mereka berada di luar rangkaian. -rangkaian dengan insurans anda). Jadi, jika mereka mengebil $160, mereka akan menjangkakan untuk mengumpul $160 penuh. Pelan insurans anda mungkin membayar sebahagian daripada bil jika pelan itu termasuk perlindungan di luar rangkaian. Tetapi anda akan bersedia untuk apa sahaja yang tidak dilindungi oleh insurans anda—iaitu jumlah penuh jika pelan anda hanya meliputi penjagaan dalam rangkaian.

Mengapa Pembekal Penjagaan Kesihatan Anda Tiada dalam Rangkaian Penanggung Insurans Anda?

Pembekal penjagaan kesihatan anda mungkin tidak menganggap kadar rundingan penanggung insurans anda adalah mencukupi—ini adalah sebab biasa bagi penanggung insurans memilih untuk tidak menyertai rangkaian tertentu.

Tetapi dalam beberapa kes, syarikat insurans lebih suka mengekalkan rangkaian yang agak kecil supaya ia mempunyai asas yang lebih kukuh untuk rundingan dengan pembekal. Jika demikian keadaannya, mungkin pembekal penjagaan kesihatan anda bersedia untuk menyertai rangkaian, tetapi syarikat insurans tidak mempunyai sebarang bukaan rangkaian yang tersedia untuk perkhidmatan yang disediakan oleh penyedia penjagaan kesihatan anda.

Banyak negeri telah melaksanakan undang-undang “mana-mana penyedia yang bersedia”, bagaimanapun, yang menghalang penanggung insurans daripada menyekat penyedia daripada rangkaian, selagi mereka bersedia dan mampu memenuhi keperluan rangkaian syarikat insurans. Negara boleh mengenakan peraturan “mana-mana penyedia yang bersedia” untuk pelan kesihatan yang dikawal oleh negara, tetapi pelan yang diinsuranskan sendiri (yang biasanya digunakan oleh syarikat insurans yang sangat besar) tertakluk kepada peraturan persekutuan dan bukannya peraturan negeri, jadi “mana-mana penyedia yang bersedia “Peraturan tidak terpakai pada rancangan tersebut.

Cara Mengetahui Pembekal Yang Di Luar Rangkaian

Penanggung insurans kesihatan mengekalkan direktori rangkaian yang menyenaraikan semua penyedia perubatan yang berada dalam rangkaian. Jika pembekal tiada dalam senarai, mereka biasanya akan berada di luar rangkaian. Tetapi adalah idea yang baik untuk menghubungi pembekal secara terus dan bertanya sama ada mereka berada dalam rangkaian dengan pelan insurans anda.

Adalah penting untuk memahami di sini bahawa syarikat insurans tertentu berkemungkinan mempunyai jenis perlindungan yang berbeza yang tersedia di negeri anda dan rangkaian boleh berbeza dari satu jenis perlindungan ke yang lain. Sebagai contoh, pelan tajaan majikan syarikat insurans mungkin menggunakan rangkaian yang lebih luas daripada pelan individu/keluarga mereka (dibeli sendiri). Oleh itu, jika anda menghubungi pejabat penyedia penjagaan kesihatan untuk melihat sama ada mereka mengambil pelan insurans anda, anda perlu lebih spesifik daripada hanya mengatakan anda mempunyai “Lagu Kebangsaan” atau “Cigna,” kerana ada kemungkinan penyedia penjagaan kesihatan itu berada dalam beberapa rangkaian untuk penanggung insurans tersebut tetapi tidak semuanya.

Sebab Menggunakan Penjagaan Kesihatan Luar Rangkaian

Walaupun pada mulanya anda mungkin memerlukan lebih banyak wang, mungkin ada kalanya anda mungkin mendapati perlu, atau dinasihatkan, untuk menggunakan pembekal di luar rangkaian.

Kadangkala anda tiada pilihan, atau masuk akal untuk memilih penyedia penjagaan kesihatan bukan rangkaian. Di bawah ialah senarai senario di mana anda mungkin boleh merayu untuk perlindungan dalam rangkaian, atau ia mungkin diberikan secara automatik (bergantung pada keadaan, anda boleh menyerahkan rayuan rangkaian sebelum atau selepas anda mendapatkan rawatan perubatan; berikut ialah contoh surat rayuan rangkaian yang dihantar selepas tuntutan ditolak kerana sekatan rangkaian):

Kecemasan: Dalam keadaan mendesak, anda mesti mendapatkan bantuan terdekat yang tersedia. Akta Penjagaan Mampu Milik (ACA) memerlukan penanggung insurans untuk melindungi penjagaan kecemasan seolah-olah ia berada dalam rangkaian, tidak kira sama ada penjagaan kecemasan diperoleh di kemudahan dalam rangkaian atau luar rangkaian. Walau bagaimanapun, bilik kecemasan di luar rangkaian dan pembekal penjagaan kesihatan masih boleh menghantar bil baki kepada anda dan bil baki tidak dihadkan oleh BPR. (Perhatikan bahawa ramai yang menghalang pengebilan baki dalam senario ini, dan peraturan persekutuan akan menghalang perkara ini pada 2022, kecuali caj ambulans darat di luar rangkaian.) Jika ia tidak benar-benar kecemasan, lawatan anda tidak akan diproses sebagai rawatan dalam rangkaian; sebaliknya anda harus pergi ke pembekal yang dilindungi.

Penjagaan khusus: Jika anda mempunyai penyakit yang jarang berlaku yang mana tiada pakar disertakan dalam pelan anda, penjagaan di luar rangkaian mungkin penting.

Menukar pembekal akan menjejaskan kesihatan anda: Jika anda sedang menjalani rawatan untuk masalah serius atau akhir hayat dan pembekal anda meninggalkan rangkaian, mungkin demi kepentingan anda untuk meneruskan penjagaan itu dengan keluar daripada rangkaian. Anda boleh merayu untuk liputan dalam rangkaian berterusan untuk tempoh masa yang singkat atau bilangan lawatan yang ditetapkan.

Penjagaan luar bandar: Jika anda memerlukan rawatan perubatan semasa berada di luar rumah, anda mungkin perlu keluar dari rangkaian, tetapi sesetengah penanggung insurans akan mengendalikan lawatan anda ke pembekal yang tidak mengambil bahagian seolah-olah ia berada dalam rangkaian. Pembekal dalam rangkaian mungkin tersedia, walau bagaimanapun, jadi jika ia bukan kecemasan, sebaiknya hubungi syarikat insurans anda terlebih dahulu untuk mengetahuinya.

Isu kedekatan: BPR memerlukan penanggung insurans untuk mengekalkan rangkaian pembekal yang mencukupi berdasarkan jarak dan masa yang perlu ditempuh oleh ahli untuk mencapai pembekal perubatan, tetapi garis panduan dari segi apa yang mencukupi berbeza-beza dari satu negeri ke negeri yang lain. Jika anda tinggal di kawasan luar bandar dan tiada akses realistik kepada pembekal dalam rangkaian di kawasan anda, kesihatan berterusan anda mungkin bergantung pada penggunaan penyedia penjagaan kesihatan yang tidak mengambil bahagian. Dalam kes ini, anda mungkin boleh membuat rayuan untuk mendapatkan perlindungan bagi pembekal di luar rangkaian di kawasan anda.

Bencana alam: Banjir, kebakaran berleluasa, taufan dan puting beliung boleh memusnahkan kemudahan perubatan dan memaksa orang ramai berpindah ke kawasan lain di mana mereka mesti mendapatkan rawatan kesihatan. Kadangkala, pesakit ini mungkin layak mendapat kadar dalam rangkaian sebagai sebahagian daripada pengisytiharan kecemasan oleh kerajaan negeri atau persekutuan.

Pembekal Luar Rangkaian Masih Boleh Mengebil Anda Walaupun Insurans Anda Menanggung Sebahagian Kos

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa walaupun syarikat insurans anda menganggap penjagaan di luar rangkaian anda seolah-olah ia berada dalam rangkaian, undang-undang persekutuan tidak memerlukan pembekal di luar rangkaian untuk menerima pembayaran syarikat insurans anda sebagai pembayaran sepenuhnya. (Seperti yang dinyatakan di atas, ini akan berubah pada tahun 2022, untuk penjagaan kecemasan serta kebanyakan senario di mana pesakit menerima penjagaan di kemudahan dalam rangkaian, tetapi dirawat oleh sekurang-kurangnya satu pembekal luar rangkaian semasa lawatan.)

Sebagai contoh, katakan syarikat insurans anda mempunyai kadar “munasabah dan biasa” sebanyak $500 untuk prosedur tertentu dan anda telah pun memenuhi deduktibel dalam rangkaian anda. Kemudian anda akan berada dalam situasi di mana pembekal di luar rangkaian menjalankan prosedur, tetapi ini adalah salah satu senario yang diterangkan di atas dan syarikat insurans anda bersetuju untuk membayar $500. Tetapi jika pembekal di luar rangkaian mengenakan bayaran $800, mereka masih boleh menghantar bil kepada anda untuk $300 yang lain.

Ini dipanggil pengebilan baki, dan secara amnya sah jika pembekal tiada dalam rangkaian pelan kesihatan anda.

Banyak negeri telah menangani isu ini untuk senario di mana pesakit sama ada mendapatkan rawatan kecemasan atau pergi ke kemudahan perubatan dalam rangkaian dan tidak menyedari bahawa beberapa penyedia di kemudahan itu tidak berada dalam rangkaian. Ini boleh berlaku dengan pembekal yang tidak berinteraksi dengan pesakit sama sekali, seperti pakar radiologi atau pembekal yang mungkin berinteraksi dengan pesakit terutamanya apabila mereka tidak menyedari perkhidmatan yang dijalankan, seperti pakar bius atau pembantu pakar bedah.

Sesetengah negeri telah pun mengenakan pembaharuan yang sangat komprehensif untuk melindungi pesakit dalam senario ini, manakala yang lain telah mengenakan perlindungan yang lebih sederhana, kadangkala terhad kepada hanya memaklumkan pesakit bahawa pengebilan baki boleh (dan berkemungkinan) menjadi isu, tetapi tidak melarangnya. Dan negeri-negeri lain tidak mengambil apa-apa tindakan mengenai isu ini, menyebabkan pesakit terperangkap tanpa disedari dan terperangkap di tengah-tengah perkara yang pada asasnya merupakan pertikaian pembayaran antara penyedia perubatan dan syarikat insurans. Seperti yang selalu berlaku, peraturan insurans kesihatan berasaskan negeri tidak digunakan untuk pelan insurans kesihatan yang diinsuranskan sendiri—yang meliputi majoriti orang yang mempunyai insurans kesihatan tajaan majikan.

Untuk mengisi kekosongan dan memberikan perlindungan kepada orang yang mempunyai pelan yang diinsuranskan sendiri dan orang di negeri yang masih belum bertindak untuk menghalang pengebilan baki “mengejutkan”, undang-undang persekutuan baharu akan berkuat kuasa pada 22 Januari. Undang-undang ini akan menghalang pengebilan baki dalam kecemasan dan dalam situasi di mana pembekal di luar rangkaian melaksanakan perkhidmatan di kemudahan dalam rangkaian.

Peraturan Kecukupan Rangkaian

BPR dan peraturan berkaitan telah melaksanakan peraturan yang digunakan untuk pelan yang dijual dalam bursa insurans kesihatan. Pelan ini diperlukan untuk mengekalkan rangkaian yang mencukupi dan direktori rangkaian terkini yang tersedia dalam talian. Tetapi pada 2017, pentadbiran Trump mula menunda ke negeri-negeri untuk penentuan kecukupan rangkaian, yang melemahkan penguatkuasaan piawaian kecukupan rangkaian. Dan pada tahun-tahun sejak pelan yang mematuhi ACA mula tersedia, rangkaian telah mengecil dalam usaha untuk mengekang kos penjagaan kesihatan. Jadi bagi orang yang membeli liputan dalam pasaran individu, rangkaian biasanya lebih kecil daripada masa lalu, menjadikannya penting bagi mereka yang mendaftar untuk menyemak semula rangkaian mana-mana pelan yang mereka pertimbangkan jika mereka mempunyai penyedia penjagaan kesihatan yang mereka mahu teruskan. lihat.

Dalam pasaran kumpulan kecil dan kumpulan besar, negeri juga mempunyai keupayaan untuk menyemak pemfailan rancangan untuk memastikan rangkaian itu mencukupi. Tetapi terutamanya dalam pasaran kumpulan besar, majikan cenderung mempunyai leverage yang besar apabila bekerja dengan syarikat insurans untuk memastikan bahawa rancangan yang akan mereka tawarkan kepada pekerja mereka mempunyai rangkaian pembekal yang mencukupi.