Bagaimana Sistem Pembayaran Kapitasi Penjagaan Kesihatan Berfungsi

Capitation ialah sejenis sistem pembayaran penjagaan kesihatan di mana doktor atau hospital dibayar amaun tetap bagi setiap pesakit untuk tempoh masa yang ditetapkan oleh syarikat insurans atau persatuan doktor.

Ia membayar doktor, dikenali sebagai doktor penjagaan primer (PCP), jumlah yang ditetapkan untuk setiap pesakit yang didaftarkan sama ada pesakit mendapatkan rawatan atau tidak. PCP biasanya dikontrak dengan jenis organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) yang dikenali sebagai persatuan amalan bebas (IPA) yang berperanan untuk merekrut pesakit.

Jumlah imbuhan adalah berdasarkan purata jangkaan penggunaan penjagaan kesihatan setiap pesakit dalam kumpulan, dengan kos penggunaan yang lebih tinggi diperuntukkan kepada kumpulan yang mempunyai keperluan perubatan yang lebih dijangka.

Contoh Capitation Penjagaan Kesihatan

Contoh model kapitasi ialah IPA yang merundingkan bayaran sebanyak $500 setahun bagi setiap pesakit dengan PCP yang diluluskan. Bagi kumpulan HMO yang terdiri daripada 1,000 pesakit, PCP akan dibayar $500,000 setahun dan, sebagai balasan, dijangka membekalkan semua perkhidmatan perubatan yang dibenarkan kepada 1,000 pesakit untuk tahun itu.

Jika pesakit individu menggunakan perkhidmatan penjagaan kesihatan bernilai $2,000, amalan itu akan kehilangan $1,500 pada pesakit tersebut. Sebaliknya, jika seseorang individu hanya menggunakan perkhidmatan penjagaan kesihatan bernilai $10, doktor akan mendapat keuntungan sebanyak $490.

Unjuran keuntungan untuk model ini akhirnya berdasarkan jumlah penjagaan kesihatan yang mungkin diperlukan oleh kumpulan itu. Memandangkan pesakit dengan keadaan sedia ada akan sering dicampur dengan yang lebih muda, lebih sihat, keuntungan yang dijangkakan kadangkala boleh menumpu daripada keuntungan sebenar.

Terdapat kedua-dua hubungan kapitasi primer dan sekunder:

• Kapitasi utama ialah hubungan di mana PCP dibayar terus oleh IPA untuk setiap pesakit yang memutuskan untuk menggunakan amalan tersebut.

• Pemodalan sekunder ialah penyedia sekunder yang diluluskan oleh IPA (seperti makmal, unit radiologi atau pakar perubatan) dibayar daripada keahlian berdaftar PCP apabila digunakan.

Malah terdapat PCP yang dikontrak di bawah model kesihatan pencegahan yang menerima ganjaran kewangan yang lebih besar untuk mencegah daripada merawat penyakit. Dalam model ini, PCP akan mendapat manfaat paling banyak dengan mengelakkan prosedur perubatan yang mahal.

Faedah Sistem Kapitasi

Kumpulan yang paling mungkin mendapat manfaat daripada sistem kapitasi penjagaan kesihatan ialah HMO dan IPA.

Faedah utama untuk doktor ialah pengurangan kos simpan kira. Doktor yang dikontrak oleh IPA tidak perlu mengekalkan kakitangan pengebilan yang lebih besar, begitu juga amalan itu perlu menunggu untuk dibayar balik untuk perkhidmatannya. Mengurangkan kos dan kerumitan ini boleh membolehkan amalan merawat lebih ramai pesakit pada perbelanjaan operasi keseluruhan yang lebih rendah.

Faedah kepada IPA ialah ia tidak menggalakkan PCP daripada menyediakan penjagaan yang lebih daripada yang diperlukan atau menggunakan prosedur mahal yang mungkin tidak lebih berkesan daripada prosedur yang murah. Ia mengurangkan risiko pengebilan yang berlebihan untuk prosedur yang mungkin diperlukan atau tidak.

Faedah utama kepada pesakit adalah mengelakkan prosedur yang tidak perlu dan sering memakan masa yang boleh mencetuskan perbelanjaan yang lebih tinggi.

Kelemahan Sistem Kapitasi

Salah satu kebimbangan utama mengenai penggunaan penjagaan kesihatan (dan aduan yang digembar-gemburkan oleh ramai yang mendaftar dalam HMO) ialah amalan tersebut memberi insentif kepada doktor untuk mendaftar seramai mungkin pesakit, meninggalkan semakin sedikit masa untuk benar-benar berjumpa pesakit.

Ia bukan sesuatu yang luar biasa, sebagai contoh, untuk mendengar pesakit HMO mengadu tentang janji temu yang berlangsung tidak lebih daripada beberapa minit atau doktor menawarkan diagnosis tanpa menyentuh atau memeriksa pesakit.

Walaupun matlamat kapitasi yang lebih luas mungkin adalah untuk tidak menggalakkan kos dan perbelanjaan yang berlebihan (kedua-duanya boleh menjejaskan kos premium), ia mungkin berbuat demikian yang merugikan pesakit individu yang memerlukan penjagaan yang dipertingkatkan.

Untuk meningkatkan keuntungan, amalan perubatan mungkin mengubah cara ia akan merawat pesakit atau mencetuskan polisi yang secara aktif mengecualikan prosedur yang mungkin layak untuk pesakit. Ia menjadi satu bentuk catuan penjagaan kesihatan yang mana tahap penjagaan keseluruhan boleh dikurangkan untuk mencapai keuntungan kewangan yang lebih besar.

Ada yang berpendapat bahawa kapitasi adalah model penjagaan kesihatan yang lebih cekap kos dan bertanggungjawab, dan terdapat bukti untuk menyokong dakwaan ini. Tinjauan kajian pada tahun 2009 melaporkan bahawa kapitasi adalah paling kos efektif dalam kumpulan dengan keperluan penjagaan kesihatan yang sederhana, dengan amalan melaporkan lebih sedikit penyakit dan lebih banyak pendaftaran daripada amalan bayaran untuk perkhidmatan.

Sebaliknya, kajian daripada Pusat Mengkaji Perubahan Sistem Kesihatan di Washington, DC melaporkan bahawa sebanyak 7% daripada doktor secara aktif mengurangkan perkhidmatan mereka akibat insentif kewangan dan menyimpulkan bahawa “hasil kumpulan dalam bentuk kapitasi dikaitkan dengan insentif untuk mengurangkan perkhidmatan.”